服用不明偏方后贫血 血小板减少 肾功能减退

　　病历摘要

　　患者女性，５３岁，因“贫血、血小板减少、肾功能进行性减退２个月”入院。病人于６月下旬出现尿频、尿急，在本地就诊，口服中药偏方汤剂治疗共１３剂，成分不详，尿频、尿急症状减轻，但逐渐出现乏力、恶心、腹胀，尿量减少（８００～１０００ｍｌ／日）。７月中旬来我院门诊查２４小时尿蛋白定量０．５６ｇ，尿沉渣ＲＢＣ４万／ｍｌ，血红蛋白（Ｈｂ）１０６ｇ／Ｌ，血小板（ＰＬＴ）１８５×１０9／Ｌ，血肌酐（ＳＣｒ）１５．５ｍｇ／Ｌ，血钾５．７３ｍｍｏｌ／Ｌ；遂予大黄素胶囊、碳酸氢钠等治疗，病人乏力、纳差、腹胀无好转，贫血加重Ｈｂ（９７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ减少至１０３×１０9／Ｌ，ＳＣｒ进一步升高至１８．４ｍｇ／Ｌ，于２００４年８月１５日收入院。病人无关节痛、皮疹，无黄疸、夜尿增多；既往有反复“尿路感染”病史１年，发作时抗生素治疗症状好转。

　　入院查体Ｂｐ１５３／８５ｍｍＨｇ，Ｔ３６．９℃，贫血貌，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率８８次／分，律齐，主动脉第二听诊区可闻及收缩期３／６级吹风样杂音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，腹水征（＋），双下肢轻度水肿。

　　实验室检查血常规：Ｈｂ８１ｇ／Ｌ，正细胞正色素性贫血，白细胞５．３×１０9／Ｌ，ＰＬＴ１０３×１０9／Ｌ网织红细胞２．３４％。外周血红细胞碎片两次阳性。尿液检查：２４小时尿量９５０ｍｌ，２４小时尿蛋白定量０．８５ｇ，尿沉渣ＲＢＣ计数４５万／ｍｌ、均一形，白细胞０－１／ＨＰ，尿嗜酸细胞计数０；尿蛋白电泳：高分子２５．６％，中分子６１．２％，小分子１３．２％。尿Ｎ－乙酰－β－Ｄ氨基葡萄糖苷酶（ＮＡＧ酶）５６．７Ｕ／ｇ．ｃｒ，视黄醇结合蛋白（ＲＢＰ）１４．６２ｍｇ／Ｌ，禁水１３小时尿渗透量３７１ｍＯｓｍ／ｋｇ．Ｈ2Ｏ。滤过钠排泄分数２．０４％，肾衰指数２．７，内生肌酐清除率２９．５ｍｌ／ｍｉｎ。血生化：白蛋白３５．３ｇ／Ｌ，球蛋白２０．４ｇ／Ｌ，总胆红素２．６ｍｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素１．４ｍｍｏｌ／Ｌ，肝酶正常，尿素氮３８４．５ｍｇ／Ｌ，ＳＣｒ１８．４ｍｇ／Ｌ，免疫学检查：血清补体Ｃ３０．６１３ｇ／Ｌ、Ｃ4０．１７３ｇ／Ｌ。抗核抗体（－），抗双链ＤＮＡ抗体（－），ＥＮＡ抗体谱：（－）。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子均（－），抗链“Ｏ”３７．２ＩＵ／ｍｌ，冷球蛋白７８６．７ｍｇ／Ｌ。血、尿免疫球蛋白κ轻链、λ轻链正常。

　　骨髓细胞学检查骨髓象提示增生性贫血。血、尿、便细菌培养均阴性。Ｂ超：双肾１１０ｍｍ×５２ｍｍ×４９ｍｍ／１０４ｍｍ×５３ｍｍ×４７ｍｍ，皮质厚度不清、回声增强，皮髓界限清。腹部ＣＴ：肝胆胰脾未见占位，腹水。

　　病情演变

　　患者入院后病情无缓解，乏力、腹胀、纳差加重。尿量减少至６００～８００ｍｌ／日，肾功能进行性恶化，ＳＣｒ从入院时１８．４ｍｇ／Ｌ升至６１．７ｍｇ／Ｌ。贫血进行性加重，Ｈｂ从８１ｇ／Ｌ逐渐降至６４ｇ／Ｌ，外周血红细胞碎片阳性，高钾血症明显。血小板从１０３×１０9／Ｌ逐渐降至６８×１０9／Ｌ。９月６日开始尿量减少至４５０～５００ｍｌ／日，９月９日开始行连续性血液滤过治疗（ＣＲＲＴ）治疗。９月２５日尿量开始逐渐增多至１５００～４０００ｍｌ／日，腹水逐渐消退，腹胀消失，血小板升高至１３３×１０9／Ｌ，Ｈｂ升至７５ｇ／Ｌ，两次复查外周血红细胞碎片均阴性，但ＳＣｒ仍在６７ｍｇ／Ｌ左右。

　　诊断分析

　　本例患者为老年女性，病史短、起病急，起病前有明确服用中药偏方史，临床有乏力、恶心、腹胀，血ＳＣｒ进行性升高，滤过钠排泄分数和肾衰指数增高，双肾体积不少等急性肾功能不全的特点，但无明显的少尿或无尿，因而考虑非少尿型急性肾衰。病情发展过程中病人出现血液系统损害，表现为贫血进行性加重，网织红细胞升高，外周血红细胞碎片阳性，血钾升高血小板逐渐减少。

　　根据以上病史特点，临床上常需考虑以下疾病：

　　１．急性间质性肾炎：患者发病前有明确的用药史，临床主要表现为非少尿型急性肾衰，滤过钠排泄分数和双肾Ｂ超等检查排除肾

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