鞍山市紧急医疗救援中心网站

荷美姿

• 吃避孕药导致月经紊乱
• 吃伟哥有依赖性吗
• 预激综合症咨询
• 维生素E有何作用

急性心肌梗死治疗方法的选择至关重要

　第三医院急救站宋孚家

　　2005年3月16日，美国医学会杂志（JAMA）发表了1994―1995年确诊的首次发作的急性心肌梗死患者158831例，平均3.6年的随访研究，结果表明强化药物治疗能改善这些患者的长期预后。而常规使用高成本、有创伤性的治疗技术与强化药物治疗相比，可能并不会使患者获得更大利益。对急性心肌梗死患者在危急情况下，怎样做出最佳治疗方法的选择，是至关重要而又非常值得关注的问题。在急性心肌梗死的治疗中有三座里程碑，按其出现的时间顺序分别是冠心病监护室（CCU）的建立、溶栓治疗以及冠脉内血管成形术（PTCA）。其中，溶栓治疗以其降低死亡率，保护左室功能，简单易行，长时间以来都是急性心梗再灌注治疗的标准策略。然而，它也存在着不足，冠脉再通率仅为50%，仅有一半患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级，同时存在0.5%―1.5%的胃肠或颅内出血并发症，另外还有部分病人，因溶栓禁忌证而无法接受治疗。近年来，大量的证据表明，在急性心梗早期治疗中，经皮冠状动脉的介入（PCI）与药物溶栓相比，显示出明显疗到了稳定的再通，且85%的血流恢复到TIMI3级，同时其优势还可用于有溶栓禁忌证：如有颅出血或心源性休克的患者。但在现实生活中，大部分病人急性心梗发作后，最初的诊断往往是救护车上或社区医院做出的，大多数医院也并不具备PCI的设备和能力。简而言之，没有哪种再灌流疗法对所有临床患者、任何临床过程、任何时候都优于其他方法。急诊科医生应在院前或急诊室内迅速对急性心梗患者的症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最佳的再灌流方式。要明确树立“时间就是心肌、时间等于生命”的观点。循证医学研究表明：症状发作后2―3小时或更晚，直接PCI优于溶栓；如果早于2小时则不显优势，时间延搁可使PCI的优势消失，如果能在发病后2―3h溶栓，效果也相当好。再灌流的治疗效果与开始的时间密切相关，开始越早，愈后越好。当具备以下条件时，PCI应做为首选：有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支持，

且介入延搁时间与溶栓延搁时间相比小于1小时；ST段抬高的心梗患者，如合并心源性休克或killip分级在3级或以上；心源性休克等高危患者时间限制可以放宽一些，心梗36小时，心源性休克18小时内仍应争取行PCI。如果STEMI患者起病时间小于3小时，没有高危情况，没有再灌流禁忌证时，既可以马上接受直接PCI，也可以接受溶栓治疗。当出现下列情况时溶栓治疗首选：早期就诊（症状发作在3h内），行介入治疗时间耽搁较长，不适合选择介入治疗（如缺乏熟练PCI操作人员、导效优势，从而保证了90%以上的患者冠脉血流得室不能使用，血管入路困难等）。事实上，已研究表明，急性心梗再灌流治疗的效果有很强的时间依赖性，在发病60―90分钟内开始治疗将获得最大的益处。近年来有关院前溶柱的报告不断增多，如果急救人员受过专业培训，急救车内配有完善的心电监护和除颤设备，能与医院随时联系，可实施院前溶栓，可以争取平均60分钟时间，同时院外溶栓并不增加风险。再灌流的时间的确是挽救心肌的关键。因为动脉血管闭塞20分钟心肌几乎没有坏死；而到6小时则坏死明显增加；超过6小时心肌坏死量就不在明显增加了。这样看来，在急性心梗发病早期，在众多无法实

[1] [2] 下一页