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执业医师实践技能考试试题第一站 病历分析泌尿系统感染 |
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1．急性肾孟肾炎的病因和发病机理如何？（如致病菌、传染途径和与感染有关的因素等）
一、致病菌以肠道细菌为最多，大肠杆菌约占60％一80％，次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染。临床上绿脓杆菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置导尿管的患者。糖尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染。近年来，变形杆菌、绿脓杆菌和革兰阳性球菌引起的肾盂肾炎有增多趋势。
二、感染途径
（一）上行感染为最常见的感染途径。在机体抵抗力下降或尿路粘膜损伤（如尿液高度浓缩、月经期间、性生活后等）时，或入侵细菌的毒力大、粘附于尿路粘膜并上行传播的能力强时，尿道口及其周围的细菌即容易侵袭尿路而导致肾盂肾炎。由于女性的尿道远较男性者为短而宽、且尿道口离肛门又近而常被粪便细菌污染，故更易致病。细菌沿尿路上行首先进入肾盂肾盏引起炎症，然后经肾盏、乳头部、肾小管上行到达肾实
质。
（二）血行感染较少见。在机体免疫功能低下或某些促发因素下，体内慢性感染病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等）的细菌乘机侵入血液循环到达肾引起肾盂肾炎。葡萄球菌败血．淀可引起肾多发件小脓肿，作为全身感染的一部分。播散性白色念珠菌感染也可经血行累及肾。血行感染时，细菌首先到达肾皮质，并在该处形成多灶小脓肿，然后沿肾小管向下扩散到肾乳头相肾盏、肾盂粘膜，但炎症也可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管（如尿液的结晶损伤等）开始，然后再向上、下扩散。
（三）淋巴管感染更为少见。有认为下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，在升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通，因而当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎。
（四）直接感染外伤或肾周器官发生感染时。该处细菌偶可直接侵入肾引起感染。三、易感因素正常人的尿路对外来细菌入侵有防卫能力，主要表现为：①经常性排尿将细菌冲出体外；②尿液中高浓度的尿素和酸性环境均不利于细菌生长；②尿路上皮细胞可分泌Tamm―Horsfall粘蛋白，涂布于尿路粘膜表面构成防止细菌入侵的保护层；④尿路粘膜可分泌IgA、IgG，以抵御细菌入侵。鉴于上述机制，健康人的尿路纵有细菌存在也未必引起感染，更不至发生肾盂肾炎。临床上，导致人体自卫功能不良而易发生肾盂肾炎的因素主要有四方面。
（一）尿流不畅和尿路梗阻如尿道狭窄、包茎、尿道异物、尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、女性膀胱颈梗阻、神经性膀胱、肾下垂以及妊娠子宫压迫输尿管、迷走血管造成肾盂出口狭窄等。此外，肾小管和集合管中有结晶（如高尿酸血症）等沉积时，细菌容易在肾内停留、定居、生长、繁殖而发生感染。
（二）尿路畸形或功能缺陷如肾发育不良，肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾、肾髓质囊性病变、马蹄肾、海绵肾和膀肮输尿管返流等，均可因肾内防卫功能不良而易致细菌感染。
（三）机体免疫功能降低多为慢性全身性疾病如糖尿病、贫血、慢性肝病、慢性肾脏病、营养不良、肿瘤以及长期应用免疫抑制剂治疗等，常因机体抵抗力下降而易发细菌感染。
（四）其他因素常见者如尿道内或尿道口附近有感染性病变，如尿道旁腺炎、尿道憩室炎、阴道炎、包皮炎、前列腺炎以及腹股沟、会阴部皮肤感染等，细菌均易经尿路上行而引起肾盂肾炎。导尿和尿路器械检查也易促发尿路感染。据报告，健康人在―次导尿后，有1％-2％发生持续性菌尿症，留置导尿管3―4天睹，细菌尿发生率高达90％
2．为什么大肠杆菌对泌尿系统黏膜上皮细胞有特殊的侵袭力？
在肾孟肾炎的发病机制中，细菌的毒力也有重要作用。从肾盂肾炎患者尿液中分离出的大肠杆菌的毒力比从无症状性菌尿症患者尿液中分离出的大肠杆菌的毒力更强，其表现为：①该菌含有多量K（包膜）抗原；②附着于尿路上皮细胞的能力（粘附性）更强；②细菌表面具[1] [2] 下一页
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