全膝关节翻修术中骨缺损的治疗进展

作者：束志勇，查振刚，李吉力若，刘宁作者单位：暨南大学附属第一医院骨科，广州

【关键词】全膝关节翻修术骨缺损

人工全膝关节翻修术（revisiontotalkneeanhroplasty,RevTKA）中，多伴有一定程度的骨量丢失。在多数情况下，骨缺损较少，剩余骨量足以支撑置换假体。但一些更为严重的特殊类型骨缺损，就必须使用翻修假体来获得结构稳定性。处理这类骨缺损，是全膝翻修术中最大的挑战之一。造成骨缺损的原因有无菌松动、骨溶解、慢性感染、应力遮挡效应、翻修术中不正确的假体取出等［1］。针对骨缺损的范围、大小、部位及程度的不同，临床上常采用不同的处理办法，如小的骨缺损可以采用骨水泥或同种异体骨碎充填，而相对稍大一点的缺损作者可以使用螺钉加骨水泥固定的方法［2］。但骨水泥在生物力学方面的缺陷，使得作者在遇到更大或更为复杂的骨缺损时，不得不考虑其他方法，如：组配型填充块、颗粒同种异体骨嵌压式植骨、大块同种异体骨植骨等。除了处理骨缺损的传统方法外，最近的发展包括：用多孔结构的金属干骺端填充物压配入宿主骨处理干骺端大的骨缺损。

1骨缺损的分类

全膝关节翻修术中存在着多种骨缺损的分型系统，但临床上对膝关节骨缺损的分型强调的较少。同髋关节一样，膝关节骨缺损大致分为包容性或节段性骨缺损2种。节段性缺损又可进一步分为边缘型和非边缘型［3］。目前，临床上运用最广泛的是Anderson骨科研究所骨缺损分型（AORⅠ分型）［4，5］，它是根据X线片和术中所见来分型，再由分型指导进一步的治疗（表1）。Clatworthy、Gross［1］根据包容性或非包容性缺损提出另一种分型。此外，还有美国膝关节学会所提出的严重度指标，用来量化全膝关节翻修术中的许多因素［6］。Rubash等［3］设计了Massachusetts州医院股骨骨缺损分型系统，为股骨缺损的治疗提供了依据。最近，ThomasW等［7］根据骨缺损的形态设计了自己的分型系统，与AORI分型相似，但内容进一步简化。不同的分类系统用于定量膝关节翻修术中骨缺损的类型和大小，以期将骨缺损的类型、严重程度和手术方法连系起来。下面结合AORI分型重点阐述一下在全膝翻修术中骨缺损的处理。

表1Anderson骨科研究所骨缺损分型（AORⅠ分型）

骨缺损的类型术前影像学表现处理方法Ⅰ型缺损干骺端保持完整。股骨上髁以远的干骺端骨质完整，无假体下沉或骨溶解；胫骨节结以上的干骺端骨质完整，无假体下沉或骨溶解。不需要填充块，结构植骨等，在缺损<10mm时，可以用骨水泥或自体骨填充。Ⅱ型缺损干骺端短缩。股骨假体失败后下沉或关节线上移，股骨上髁远端小的溶骨性缺损；胫骨假体下沉至腓骨头或以下水平，胫骨干骺端短缩。关节线的恢复需要填充块（>4cm），颗粒或大块植骨，或用>1cm厚的骨水泥填充。Ⅲ型缺损干骺端节段性缺损。缺损到达或超过股骨髁上水平，假体下沉至股骨上髁水平骨；缺损或假体下沉至胫骨节结水平。采用大块结构植骨，嵌压式植骨，干骺端填充物，定制假体或铰链式假体进行重建。

2骨缺损的治疗

2.1.骨水泥填充

对于很小的骨缺损如AORII型，若缺损<10mm时可以直接采用骨水泥填充或自体骨植骨［8］，而相对稍大一点的骨缺损还可以用螺钉加骨水泥的方法。Ritter［2］用水泥充填和螺丝钉固定处理57例初次全膝关节置换术中的胫骨缺损，平均填充高度9mm。尽管术后骨—水泥界面X线片显示无进展，但3年内各翻修组件没有松动。Dorr等［9］推荐当假体下水泥柱超过5mm时采用骨移植。用骨水泥处理骨缺损具有简单、经济等特点，但它本身没有生物活性以及在生物力学方面的缺陷，限制了它的运用。

2.2组配型填充块

对于大的或者非包容性缺损，包括AORIⅡ型，组配型填充块是一种选择。组配型填充块的发展已经为许多全膝关节翻修术提供了一种比较简单的方法。1989年，Bran

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