除皱术的发展概况

　　除皱外科在第一次世界大战之后产生，由一个巴黎的皮肤科医生Madame Noel于1926年在一篇综述性文献中首先报道，后于1928年扩展。尽管Passot于1919年出版了第一篇关于除皱的论著，但他是在Noel的指导下进行的研究，因此他的论文基本上是其工作的继续。为了不让别人领先，Joseph于1921年发表了一篇文章声明他已于1912年完成了一例除皱手术。即使是在20世纪早期，竞争也是十分激烈。1931年，Lexel发表了一篇文章，声明他于1906年第一个完成了这样一例手术。以后来自全世界但主要是美国的外科医生开始报道这些早期除皱手术的效果。包括洛山矶的Bames，波特兰的Bettman，西雅图的Both，巴黎的Bour1et和Lagarde，纽约的Hunt，芝加哥的Miuer，维也纳的Stein等。从那时起，成百上千的外科医生已写下了关于除皱外科的技能、效果以及并发症等方面的论著。

　　根据Gonzalez-ulloa的记载，在20世纪初始，Cantnell(1902年)、Cabanes(1903年)等人就已开展了皮肤除皱术。Ch.C.Miller(1907年)对于范围更大、准确性更高的除皱术进行了记载。所以，有人认为，除皱术的创始应属于Ch.C.Miller。但那个时期的手术方法是现代医学难以接受的，如向老化失去脂肪的松弛皮肤皮下植入异物，以撑开皱纹等。

　　Hollinder所采用的手术切开法与现代的除皱术有些相似。即在耳前部施行垂直切开，将切开的皮肤由耳廓向后拉，直至颈部和项部。当时的手术主要是皮肤切除，间或在颏部或颈部皮肤切除的基础上再去除部分脂肪。

　　1920年，A.Bettman首先对术前、术后手术部位进行照相并加以比较。他使用的麻醉方法是向局部注射2%普鲁卡因和肾上腺素，减少了术中出血。之后，Lagarde在发区皮肤做切口，掩盖术后留下的明显疤痕。

　　1926年，Na?l认为，将手术分两次进行瘢痕会不明显。他在额的发际部、颞部的发际内实施椭圆形皮肤切开，有时也采用半月形皮肤切开。但在手术初期，其不足之处是未实施皮肤剥离或剥离不充分。Bames、Jseqh、Boargaet等人对上述除皱术做了进一步的改进。其中，Joseph的皮肤切开法与现今的除皱术非常类似。

　　除皱手术的技术演变经历了一个由简到繁、分离平面由浅到深的发展过程。20世纪40年代，面部除皱术在整形外科临床工作中正式开展起来。在此之后，又经过几度变迁，到了Mario Gonzalez—Ulloa时代，除皱术大体已得到确立。自1969年首次提出深部结构的再复位后，1976年Tessier以及Mitz和Peyronie进一步提出SMAS(表浅肌肉腱膜系统)的概念。其后被公认为第二代除皱手术。Hamra(1992)和高景恒(1994)将除皱手术技术的发展划为三代成形的手术技术，即皮下分离提紧的第一代技术，皮下分离加表浅肌肉腱膜系统(SMAS)分离提紧的第二代技术，深部平面提紧的除皱术和其后的复合除皱术的第三代技术。按照分离平面的深度，也有人将骨膜下除皱术称为第三代除皱术。SMAS是Superficial Muscular Aponeurotic System的简称，是表浅肌肉腱膜系统的意思，又称滑动筋膜层。滑动筋膜层在腮腺区为腮腺筋膜，除包括筋膜组织外，尚有肌肉纤维，其肌肉纤维是原始颈阔肌部分。原始颈阔肌由颈阔肌、笑肌、口角降肌和耳后肌肉等纤维组成。因此，滑动筋膜层在颈区与颈阔肌直接相连。SMAS的除皱方法与传统的皮下脂肪层解剖分离法不同，它是在耳前区将皮肤与皮下组织分开以后，再在腮腺筋膜下与腮腺实质之间进行锐性分离。分离至腮腺前缘后改用钝性解剖，以避免损伤面神经。此法在将多余的皮瓣切除后，再将腮腺筋膜肌肉瓣分别缝合固定到颧弓骨膜上和耳后的骨膜上。有人认为这种方法复杂，对神经、血管及腮腺的损伤可能性大，在临床上仍主张采用传统的皮下脂肪层分离方法，即额部皮瓣沿骨膜和帽状腱膜之间的平面进行分离，在面部和颈部的皮瓣沿浅筋膜层进行分离，只要皮瓣下带有完整的真皮下血管网或带有薄薄的一层脂肪组织，皮瓣便不会坏死。1979年在第七次国际整形外科会议上Tessier推荐一种称之为“矫形骨膜下面部提升术”(orthomophic subperiosteal face lift) 。1984年和1988年，Dsillauis和Sant

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