最熟悉的陌生人

"咳嗽之于患者，如同最熟悉的陌生人。说之熟悉，是因为咳嗽是患者最常见的主诉；说之陌生则是基于咳嗽复杂的发病机制。熟悉的路有时候也会走错，更何况是万千复杂的咳嗽呢？"

疾病治疗越来越离不开循证医学证据，临床医生在众多研究数据的支持下有了一个强大的理论武器，那就是指南。它告诉我们如何采集病史、体格检查和相关的辅助检查，指南用一张直观的流程图帮临床医生更好的理清了诊断思路。但在实际的临床工作中，疾病总是不能像指南上描述的一样发生发展。当遇到无症状或不能确诊的咳嗽患者时，指南无可依附之时，临床医生需练得火眼金睛，否则可能就要贻误战机。

病例一：甲状腺增大压迫

患者，女性，50岁，因干咳1月余入院，曾在当地医院就诊，多次行抗生素静滴+止咳药治疗无效。查体：咽充血，双肺呼吸音清，心腹查体无异常。辅助检查：血常规正常，胸片无异常。入院初步诊断为上呼吸道感染待排，予抗感染、解痉、止咳等治疗均不见效。治疗期间患者诉夜间平卧后自觉有液体流入口腔内，考虑为胃反流所致，行胃镜检查未见异常。仔细追问病史，患者既往有甲状腺增生病史，B超提示甲状腺增大，考虑为增大的甲状腺压迫甲状腺下动脉分支间行走的喉返神经所致，行手术治疗后，患者症状消失予以出院。

病例二：中枢神经系统感染

患者，男性，35岁，因发热、干咳2周入院。查体：体温38.5℃，咽充血，心肺腹查体无异常。血常规提示白细胞升高，胸片示双肺纹理增粗、紊乱，初诊上呼吸道感染，予抗感染、补液、退热等治疗无效。患者随后出现头痛、恶心呕吐等症状，病理反射阳性。追问病史，患者数月前因化脓性中耳炎，曾用当地偏方（猪胆汁）滴耳治疗，考虑为中枢神经系统感染。行腰穿脑脊液检查：压力增高，脑脊液混浊，白细胞增高，蛋白增高明显，葡萄糖含量下降，脑脊液涂片和培养均找到肺炎链球菌。确诊为化脓性脑膜炎，予敏感抗生素、降颅内压及对症治疗，症状消失。

讨论：呼吸系统外因素不可忽视

呼吸道感染是咳嗽的常见病因，医生接诊咳嗽患者习惯性思维考虑初诊为上呼吸道感染，而忽略了咳嗽的其他病因，对于部分特殊病例可能会贻误诊治。病例一中患者多次在当地行抗生素治疗均无效，入院后行血常规示无异常，仍沿用抗感染和对症治疗，疗效自然不佳。经详细询问病史，得知患者有甲状腺增生病史，考虑为增生的甲状腺压迫喉返神经所致，切除甲状腺咳嗽痊愈。病例二中患者的发病原因是化脓性中耳炎，病情的进一步发展引起化脓性脑膜炎和肺部感染，病史尚未追问清晰之前，仅凭经验性判断，予抗感染、对症治疗，疗效不佳。直至出现颅内高压表现，经脑脊液穿刺检查明确诊断方予以对因治疗，效果明显。

两个病例均提示临床医生，对以咳嗽为主诉的患者，应仔细询问病史，开阔诊断思维，充分辨析疾病的鉴别诊断，考虑到其他非呼吸系统疾病所致的咳嗽症状，仔细查体结合相应的辅助检查，明确诊断，方能一击即中，药到病除。