医学论文 一例晚期中耳癌合并糖尿病行颞骨扩大切除患者术后护理

一例晚期中耳癌合并糖尿病行颞骨扩大切除患者术后护理

中华护理杂志2000年第1期第35卷个案研究

作者：王文静　侯军华

单位：北京市　中国人民解放军总医院耳鼻咽喉科　990296

　　中耳癌占耳部肿瘤的1.5%，全身肿瘤0.06%，［1］　中耳癌外科治疗是耳鼻咽喉科最为复杂的涉颅手术之一，术后病情变化快，病情复杂，其术后护理难度大，要求精细、及时、综合。我科于1998年12月7日为我院首例晚期中耳癌合并严重糖代谢障碍患者行颞骨扩大切除、硬脑膜修补、胸大肌皮瓣转移修复术，术后患者糖代谢障碍加重致病情多次危重，但经医护人员科学诊治、精心护理，于术后34日康复出院。现将该例成功护理经验报告如下。

　　1　病例介绍

　　患者，女68岁，主因左耳痛、流血伴听力下降2年3个月，左侧头痛，左眼闭合不全8天，于1998年6月在外院活检确诊为左中耳癌，先后进行局部放疗，左乳突根治，术后癌灶复发扩大，再行γ刀治疗，病情未控制，并出现左周围性面瘫，张口困难，不能进食，步态不稳，不能行走，极度消瘦。来我院检查肿瘤已侵犯耳廓、外耳道、中耳乳突、内耳并累及中、后颅窝硬脑膜，蝶骨大翼及颞颌关节、面神经、腮腺，于1998年11月25日收治我科，治疗糖尿病控制血糖后于12月7日全麻下经颈、颞、枕联合进路行颞骨扩大切除术，以大腿阔筋膜修补缺损硬脑膜，取8cm×10cm×6cm胸大肌全厚带血管蒂游离皮瓣经锁骨皮下遂道移植于颞骨全切术后的术腔，并与周围皮肤间断缝合、荷包包扎。术后全麻清醒拔除气管插管后短时间内出现呼吸困难、呼吸心跳骤停症状，经心肺复苏抢救后气管切开置呼吸机辅助呼吸，并维持心功能及血压，此后患者先后出现糖代谢障碍加重，顽固性低钾，严重水电解质酸碱平衡紊乱，肺内感染等临床症状危及生命，在对症使用抗生素、调节水电解质酸碱平衡，合理降血糖，大静脉切开输液，补充多种营养制剂，插胃管鼻饲等综合治疗，精心护理下，于1999年1月9日康复出院。

　　2　护理体会

　　2.1　注重高危患者及家属的心理护理

　　心理护理是对患者的间接治疗，通过调整心态，稳定思想情绪，使其神经体液调节处于良性状态，提高患者术后抗病信心及对病痛的耐受能力，我们在同医生研讨病情特点及术后可能发生的情况后，进一步了解护理中对应措施，主动为患者介绍环境、医疗条件，医护力量、成功病例及医疗护理程序，使患者迅速熟悉环境和治疗过程，树立战胜疾病的信心。对家属则实事求是，如实报告病情，解释医疗原则和护理要求，治疗中可能发生的问题，使医患双方均心中有数，并通过每日5min护患交谈了解其思想状态和要求，及时与医生沟通，建立医护患信息桥梁，为整个医疗、护理作出初步保障。

　　2.2　晚期中耳癌术后护理要点及原则

　　晚期中耳癌手术对颅脑创伤较大，对呼吸、血压及体温中枢有直接影响，易导致术后生命体征危象。该例手术切除整个颞骨，并扩大切除中、后颅窝硬脑膜，切断颈内静脉及病变侵及的面、位听神经及后组颅神经，采用胸大肌皮瓣作创腔修复，手术对组织损伤大，在分析其术后护理要点主要掌握2个原则，一是严密观察病情变化，注重生命体征，观测术创变化，掌握病情进展，二是沟通医护信息，各班护士协作，了解患者（家属）思想，坚持上述2个护理原则，对涉颅手术危重患者具体护理中目的明确，程序科学，有据可依，系统的保障了实际医疗效果，同时给予患者（家属）病情转归有正确认识，减少和避免术后病情变化引起的各方矛盾，使治疗护理程序顺利进行。

　　2.3　对术后生命体征变化的观察和护理

　　患者术后8h麻醉醒后拔除气管插管时突发呼吸困难，继之呼吸心跳骤停，经呼吸心肺复苏后行气管切开置呼吸机维持呼吸，从护理开始便提示病情危重、复杂，主要矛盾是维持生命体征，早期护理重点放在心、脑、肺、肾重要脏器功能方面，每10～15min监测1次体温、血压、脉搏、心律，标记血压波动范围，对照脉搏与心律同步状态，同时测听心音，掌握心血管功能状态，观测呼吸机频率，标记气囊升降幅度，测听双肺通气程度和呼吸音变化，结合观察口唇、皮肤、甲床颜色，了解肺通气换气功能和缺氧与否，通过准确记录24h出入量，特别是留置导尿量，每小时记录1次间接判断肾功能状态，上述各方面观测一旦出现病理指标即刻报告医生，对症处理。脑部症状观察复杂，术后脑水肿，颅内出血，颅内感染，脑脊液漏均可能发生。观察瞳孔

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