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关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段或髁上骨折 |
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效内固定材料，但均存在操作创伤大、感染率高、可能出现膝关节内外翻，以及旋转畸形等问题。内固定不够牢靠往往需用外固定，容易引起膝关节僵硬等并发症。髓内钉放置比侧方钢板更接近下肢力线，且为中心型固定，骨折端均匀的承受轴向压力，最大限度的克服了应力遮挡，从生物力学方面为骨折部位提供更坚固的固定［2］，为膝关节早期功能活动提供保证，从而预防和减少膝关节功能障碍的发生率。逆行插入股骨髓内钉由于其力臂明显小于顺行插入髓内钉，能增加力学稳定性。逆行锁钉是轴心固定，不必强求解剖复位［3］，故多采用闭合复位或小切口复位，术中应注意保护骨折块周围血供，血供的破坏其不利因素可能大于解剖复位带来的好处。Clatworthy和Tornetta认为，不扩髓较扩髓骨折愈合时间明显延迟［4］。本组病例均采用扩髓的髓内钉。扩髓后使骨膜血量增加，引起骨膜新骨形成；扩髓时产生的骨碎屑是良好的植骨材料，不需要另行植骨；扩髓后能置入较粗的髓内钉，增加了钉与髓腔的接触面积，增加抗弯曲能力，提高骨折固定的牢固性。周东生等［5］报道，髓内钉直径每减少1 mm，强度下降30％。故尽量选择直径较粗的髓内钉，可减少交锁髓内钉断裂的发生率。长度应能达到股骨干的峡部，否则容易引起向后成角畸形或产生应力梯度并导致股骨骨折［6］。自膝关节逆行插入髓内钉，能稳定峡部以下骨折。逆行交锁髓内钉固定具有操作方便简单、手术时间短、出血少、固定牢固，又能防止骨折复位后肢体短缩和骨折断端旋转移位，而且对粉碎的骨折端提供了坚强的固定，骨折部位的切口相对于钢板固定的术式大为减小。
3.2 关节镜监视的优缺点 传统方法采用膝关节前内侧切口进入，切开关节囊，充分暴露，牵开髌骨暴露髁间窝，直视下操作较简单。但容易造成伸膝装置损伤，膝关节暴露时间长、创伤大，手术操作加重损伤关节软骨，术后易造成创伤性关节炎、膝关节僵硬等并发症。而髌前小切口存在着视野小，操作困难，盲穿技术又易损伤关节内结构，且关节内其他损伤及疾患不能同时发现并处理，扩髓后产生的碎骨屑无法取净等缺点。近年来，随着微创观念的普及，其强调在获得常规外科手术效果的前提下，通过精确的定位，减少手术对人体组织的创伤和生理功能的干扰，降低手术创伤和并发症，促使患者早日恢复关节功能。关节镜监视下行股骨逆行交锁髓内钉内固定术在临床上逐渐开展，利用关节镜进行手术有如下优点：a)术中不需要广泛切开膝关节，对膝关节内的环境和伸膝装置影响小，术后关节黏连的机会也少；膝前手术切口小，出血少；术后无较大瘢痕，不影响美观，而骨折部位亦可得到有效的固定，有利于骨折愈合及膝关节屈伸功能恢复；将手术创伤降低到最低的程度，真正做到手术微创化。b)关节镜下定位准确，对选择髁间窝处进针点非常容易，直视下调整钉尾的深浅，以避免钉尾过长在关节内产生撞击；且能有效避免髓腔开口、扩髓置钉等操作对关节内组织的损伤。c)可同时检查及处理关节内病变以减少漏诊，如半月板、交叉韧带及软骨损伤，并可处理关节内的原有病变，如骨关节炎、半月板退变等。有助于累及关节面骨折的复位固定。d)关节内环境相对处于密闭状态中，软骨组织和外界接触少，可有效降低软骨变性和关节内感染概率；及时冲洗并吸出关节腔内的积血和骨碎屑，包括骨、软骨、滑膜组织，避免术后引起关节交锁及创伤性关节炎。e)可以减少C型臂X线机对手术者的损伤。f)骨折愈合后同样可在关节镜下将髓内钉主钉取出，方便准确，并可结合膝关节黏连松解术及关节清理术，能改善膝关节功能。本项技术还存在一些不足之处：a)手术难度加大，术者需熟练掌握膝关节镜操作技术及交锁髓内钉固定技术。初期手术时间较长，手术时需要的器械及设备较多，较为复杂；b)关节镜下开髓前应先骨折端切开复位，以便关节腔内冲洗液自髓腔进入骨折端后排出体外，可防止冲洗液过多进入肌间隙后因压力过大导致术后肢体肿胀及骨筋膜室综合征；c)进钉时应屈膝40°～45°位，取髌腱内侧缘纵切口，避免伤及髌骨下极及髌韧带。
3.3 术后早期功能锻炼 术后早期开始CPM锻炼，根据病人
╣дль╣Ц╪╟д?г╟╣д╧╕дэв╢л╛сп╪ф╩╝║╒сп╡╫жХ╣дя╜пР╫╔╫Ьё╛тзCPM╪До╤фзё╛ж╦╣╪╫Ьпп╩Щ╪╚╣д╧икдм╥╪║жВ╤╞╩Н╤╞ё╛ртлА╦ъ╪║а╕║╒╥юж╧╪║хБн╝кУё╛а╕гСЁЖт╨й╠╧ь╫з╩Н╤╞╤х╢О╣╫90║Ц║ё╣╚пХр╙г?╣В╣дйгтзпптГфзо╔╧ь╫зжВ╤╞╪╟╠╩╤╞╧╕дэ╤ма╤╣дм╛й╠с╕яо╦Яочжфобж╚╣д╦╨жьё╛жаиыр╙спXоъф╛ж╓цВспа╛пЬпт╧гП上一页 [1] [2] [3] 下一页
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