应用加速康复外科理念指导围术期综合治疗

【关键词】  加速康复外科理念;应激反应;胰岛素抵抗;围术期

加速康复外科理念(fast-track surgery，FTS)由丹麦外科医生Kehlet于2001年提出[1，2]。FTS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复。它是一系列有效措施组合而产生的协同结果，如围术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等。FTS理念首先在结直肠外科领域的应用最为成功，取得的经验也最多，但时至今日，FTS理念已从早期的胃肠外科逐步扩展到肝胆外科、泌尿外科、心胸外科和颅脑外科等多种外科专业，FTS理念对外科各专业的围术期治疗有着普遍性的指导意义[3]。然而目前仍有许多外科医生尤其年轻外科医生并未真正认识和理解这一先进理念，在国内某些医院，尤其基层医院这一科学理念也并未得到充分的普及和应用，在此笔者就FTS理念对围术期综合治疗各个环节的具体指导原则和措施加以总结综述如下。

　　1 FTS理念关于术前准备的指导原则和措施

　　1.1 FTS理念关于术前心理准备 术前心理准备是FTS理念中重要内容，大多数患者在手术前都会有不同程度的恐惧感，担心手术能否成功、术后疼痛能否忍受、手术是否会发生并发症等，个别患者会产生严重的紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等，所有这些因素将不可避免地产生不良应激反应，导致术前心理负担过重，妨碍手术的实施和术后的康复[4]。FTS理念认为术前对患者及其家属进行必要的心理疏导，针对具体病情，做耐心细致的解释及安慰，详细地告知康复各阶段可能的时间、促进康复的各种建议、鼓励早期口服进食及下床活动的建议等对缓解其紧张和恐惧心理，积极配合手术、平稳渡过围术期，减少术后并发症十分重要[4]。

　　1.2 FTS理念关于术前饮食控制 传统的术前准备为禁食12 h、禁水4 h，这将产生饥渴、烦躁、脱水、低血糖、血容量不足等诸多不良影响，在这些不利因素存在的前提下患者还要承受手术的再次打击，类似于饥饿状态下长跑或爬山，对机体是一个很强的不良应激，对机体内稳态将产生极为不利的影响，导致机体消耗加大，抗感染能力下降，影响组织修复和伤口愈合[5]。因此，FTS理念废除了传统的术前禁食禁饮时间，认为对择期手术患者无需从术前一天午夜就开始禁食，进食固体食物的时间缩短至麻醉前6 h，进食流质饮食(如12.5%的葡萄糖溶液400 ml)缩短至麻醉前2 h。传统的术前禁食方法不仅增强手术所致的应激反应，增加机体分解代谢，更为重要的是术前禁食状态将引起术后胰岛素抵抗，降低胰岛素对术后血糖的调解能力，最终产生“糖尿病样”代谢紊乱。研究表明胰岛素抵抗在手术后数分钟内就可出现，并持续数周甚至数月时间，可导致血糖升高、肌肉对葡萄糖的摄入减少并进而导致肌肉蛋白质丢失和肌肉强度下降，患者术后体质减弱，影响康复[6]。通过术前适量进食获得足够的糖负荷，能有效刺激胰岛素的分泌，增强胰岛素的敏感性能，从而有效缓解术后胰岛素抵抗，减少术后高血糖及由此而引起的各种并发症发生[7]。

　　1.3 FTS理念关于术前鼻胃管放置 传统观点认为消化道手术后常发生胃肠功能障碍甚至胃肠麻痹，放置鼻胃管能缓解腹胀、减少误吸、减轻吻合口张力，减少吻合口瘘的发生率。然而鼻胃管的放置对患者是很痛苦的，常可引起剧烈的恶心或呕吐反应，患者对此非常恐惧。近期的研究表明鼻胃管能减弱食管下段括约肌功能和胃肠蠕动，诱发吸入性肺炎、肺部感染、术后胃肠功能恢复减慢[8]。因此，FTS理念主张术前不常规放置鼻胃管，尤其结直肠手术术前不留置鼻胃管已成共识，目的是减少留置鼻胃管对机体产生的不良应激反应，促进术后加速康复，而鼻胃管放置只适用于某些特殊手术及术后严重腹胀、难治性呕吐患者[9]。

　　1.4 FTS理念关于术前肠道准备及术前用药 近期关于结肠癌手术的研究结果表明术前行肠道准备与不行肠道准备其最终治疗结果及术后并发症等方面并无显著性差异，相反肠道准备多于术前一天即开始进行，而肠道准备对患者是一个不良应激反应，必然影响术前饮食及术前营养状态，肠道准备相关药物如灌肠散等常导致肠道菌群移位、脱水，酸碱失衡及电解质紊乱，引起生理环境的改变，增加术中血压波动及术中输液量，上述因素加上手术引起的应激最终导致全身或胃肠道组织水肿并进一步延缓术后胃肠功能恢复[10]。最近的荟萃分析结果还表明术前肠道准备有可能增加术后吻合口瘘的发生率[11]。因此FTS理念主张术前不常规行肠道准备，尤其机械性灌肠肠道准备更应避免，而只选择应用于术中需行结肠镜检查的患者，术前口服抗生素也不作为术前常规准备，而提倡术前30 min预防性应用抗生素一次，如果手术时间>

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