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股骨远端疲劳骨折误诊教训 |
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右股骨肿瘤段广泛切除灭活再植术。术中发现患部新生骨多，骨膜反应明显，血运丰富，颜色稍暗。术中先后3次切取“瘤体”、骨髓及骨膜组织送冰冻活检，均未见到恶性肿瘤细胞，但有大量泡沫样改变的细胞和病理性分叶核，细胞大体形态正常。因不能确诊为恶性肿瘤，故中止原拟手术。后经系列X线片跟踪复查，诊断为疲劳骨折(图2～4)。经对症治疗，患者症状消失，痊愈出院。随访7个月，患者已恢复正常。
讨 论
股骨下端疲劳骨折多发生于青少年学生较长时间的强烈活动之后。此时，低能负荷较高频率的往复作用引起肌肉储存能量减少，代谢酸性物质蓄积，使肌腱相对拉长，骨质抗力和抗扭曲力负荷明显增加［1，2］，长骨内应力分布不均而集中于股骨下端这个陷窝、小管及粘结线集中的移行部位，造成局部骨质损伤［2］。在初期，症状轻微，多不引起重视，待出现局部温度增高、疼痛、肿胀等明显症状和质硬压痛的肿块时，多已为2～3周以后。因此，在询问病史时，因患者没有典型的突然损伤后功能障碍的经历，常自述无明显诱因。根据患者发病年龄、肿块发生部位、症状特点，X线片上发现Codman三角改变以及血AKP增高等方面，易与骨肉瘤相混淆，尤其是在边远地区和基层医院，容易因诊断错误而对患者采取截肢治疗，从而造成严重后果。
在病变早期作出正确的诊断十分重要。恶性肿瘤一般生长迅速，多为持续性疼痛，且逐渐加重，常有局部高度肿胀和表面皮肤静脉怒张，也常伴有邻近关节积液；而疲劳骨折一般具有一定的突然性，患者有较大强度运动的经历，疼痛表现为白天加重，夜晚减轻，而且当疼痛发展到一定程度后经休息逐渐减轻，邻近关节一般不出现积液，无贫血、消瘦等中毒症状。我们认为，仔细询问病史，掌握骨折愈合各阶段形态学改变的X线特征十分重要，而系列X线片跟踪复查，密切观察短间隔X线片特征性改变是鉴别诊断的关键。长管状骨干骺端的骨肉瘤虽可表现为成骨性骨硬化病灶，无骨皮质的破坏，但其骨膜反应是呈Codman三角改变或日光放射状改变，而疲劳骨折在病程接近4周时，已表现为平行骨膜反应，软组织肿块无侵袭性扩大征，在6周左右时即出现可见的局部皮质内骨折线和早期骨性骨痂的形成。此外，骨肉瘤无论是症状、体征还是影像学表现以及血清学检查，都是一个迅速或波动型恶化加重的过程。
图1 股骨下端正侧位片显示成骨性阴影
图2 第6周，成骨性阴影吸收、变淡，转呈平行骨膜反应，骨皮质内显示斜形裂隙（骨折线）
图3-4 骨膜反应消失，渐呈规则的骨性骨痂
参 考 文 献
1张庆林,杨普,孟发全.胫骨疲劳骨折8例.中华创伤杂志,1992,8：104.
2王德琪,赵钟岳，崔京浩.骨骼生物力学的一些概念.中华骨科杂志,1985,5：123-125.
作者单位：455000 河南省安阳市人民医院骨科
(收稿：1997-03-14 修回：1998-03-17)
(本文编辑：杨子明)
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