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原发性输尿管癌的诊断与治疗 附21例报告 |
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孙小庆 陈强 刘之俊 祝海
原发性输尿管癌是泌尿系较少见且诊断比较困难的疾病。我院自1987年5月～1998年10月共收治21例，均经手术及病理检查证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组21例，男12例，女9例，年龄36～75岁，平均56.8岁。病史22 d～2年，平均8.2个月。右侧14例，左侧7例；病变位于输尿管上段5例，中段4例，下段12例；并发膀胱肿瘤3例，肾盂肿瘤2例。18例有间断性全程肉眼血尿，3例有镜下血尿。11例有腰痛，4例有膀胱刺激症状，2例触及腰部包块。18例行IVU检查，其中4例肾脏不显影，11例肾盂、输尿管上段积水，3例下段输尿管充盈缺损。21例均行膀胱镜检查，发现输尿管口肿瘤突出4例，管口喷血3例。14例作逆行肾盂输尿管造影，6例输尿管充盈缺损。16例行B超检查，13例可见患侧肾积水，1例见输尿管占位性病变，3例见膀胱占位性病变，2例见肾盂占位性病变。5例行CT检查，2例见肾盂占位性病变。13例作尿脱落细胞学检查，7例阳性。术前诊断为输尿管癌18例，误诊为膀胱肿瘤2例，肾积水1例。
1.2 治疗方法
21例均行手术治疗，其中肾、输尿管及膀胱袖口状切除术14例，肾及输尿管部分切除术2例，输尿管部分切除加输尿管膀胱端端吻合术5例。
2 结果
术后作病理学检查，20例为输尿管移行细胞癌，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级5例；1例为腺癌。随访18例，失访3例，随访时间5个月～7年。死亡2例，其中1例死于肿瘤复发及转移，1例死于脑血管意外；生存5年以上5例，均为接受肾、输尿管及膀胱袖口状切除术者；生存3年5例，其中3例为接受根治术者；生存5～18个月6例(最近病例)。2例分别于术后8～13个月出现膀胱内复发，即给予膀胱部分切除术。
3 讨论
3.1 诊断
原发性输尿管恶性肿瘤突出的临床表现为反复全程肉眼血尿，常见条索状血块，可伴有患侧腰部胀痛。本组21例中，18例出现全程肉眼血尿，3例为镜下血尿；11例伴有患侧腰部胀痛，4例有膀胱刺激症状。
本病的诊断需多方面检查，综合判断。IVU检查主要表现为肿瘤部位输尿管充盈缺损和肿瘤引起的输尿管狭窄梗阻，但受显影条件的制约，能显示出输尿管充盈缺损者较少。本组行IVU检查18例，4例患侧肾脏不显影，11例显示肾积水，只有3例显示下段输尿管充盈缺损。Winalski等认为逆行肾盂输尿管造影是诊断输尿管肿瘤最有价值的方法。此法除可发现输尿管肿瘤外，还可了解是否合并肾盂肿瘤，典型表现为输尿管充盈缺损、狭窄或呈倒杯影像，肿瘤以上输尿管扩张并肾积水，患侧插管可遇到不同程度梗阻。近来我们多采用X线监视下边拔输尿管导管边注射造影剂的方法，使全段输尿管显影更清晰。本组14例作逆行肾盂输尿管造影，阳性12例。我们体会，在逆行尿路造影中，上尿路全程显影是提高诊断率的关键。
膀胱镜检查对下段输尿管肿瘤有诊断意义。镜下可发现下段肿瘤从管口突出，亦可看到输尿管口喷血。由于移行细胞癌有多发倾向，对疑有输尿管癌的患者应常规作膀胱镜检查，以了解有无伴发膀胱肿瘤。尿脱落细胞学检查可反复进行，阳性率高，且可在影像学改变之前作为发现输尿管肿瘤复发的方法。本组检查13例，7例阳性。
B超检查输尿管时常受腹腔胀气的干扰，不易发现输尿管肿瘤，并对肿瘤分期有一定意义。
输尿管肾镜检查诊断率可达90.0%，通过镜检可直接观察和作组织活检，也可通过激光切除肿瘤。
3.2 治疗
由于移行细胞癌的易复发性和多中心性，对原发性输尿管移行细胞癌多主张行患侧肾、输尿管全切加膀胱袖口状切除术。近年来随着影像学及内窥镜技术的发展，有人倾向于对初期、低级输尿管恶性肿瘤行较保守的手术治疗，大多采用患侧肾切除、输尿管部分切除术或输尿管部分切除加输尿管膀胱再植术。其适应证有：①双侧或孤立肾输尿管癌。②伴肾功能不全者。③肿瘤恶性度低(Ⅰ～Ⅱ级)，位于下段，瘤体小，单发有蒂。④高龄或体质差不能耐受根治性手术者。本组生存3～5年的8例中，有7例行该术式，随访期内均未发现肿瘤复发和转移。根据本组资料，我们认为应严格掌握姑息性手术指征，术后应加强随访，其中以尿脱落细胞学检查及尿路造影为主要手段；合并膀胱肿瘤者，应定期进行膀胱镜检查。
编辑 王铨
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作者单位：孙小庆（青岛市市立医院泌尿外科 山东青岛，2660[1] [2] 下一页
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