原发性肝癌合并胆管癌栓的诊治进展

　　【关键词】  黄疸;肝肿瘤;胆管癌栓;综述文献

　　胆管内癌栓形成并造成阻塞性黄疸的肝癌是一种特殊类型的肝癌，其发生率为4%[1]。以往在临床中，由于其表现为阻塞性黄疸及胆道感染的症状，易与胆石症、胆道出血、肝炎及胆管癌等混淆，且多认为晚期肝癌缺乏彻底的根治方法，多持消极态度或保守治疗。但近年来随着各种技术的成熟，对其又有了新的认知，形成了主要以手术为主的多种综合治疗方法。

　　1 原发性肝癌合并胆管癌栓的形成机制及病理学特征

　　胆管癌栓一般认为是由原发性肝癌通过以下途径形成：①肝癌细胞直接侵犯肝内胆管并在其中形成癌栓，癌栓与原发灶呈“哑铃状”生长而阻塞胆道;②肝癌细胞脱离原发灶，种植于肝内外胆管的管腔内造成胆管阻塞;③癌细胞先侵入门静脉或淋巴管，再侵入胆管壁;④门静脉癌栓侵入邻近的胆管;⑤癌细胞经神经鞘间隙侵入胆管壁;⑥癌肿先侵入胆管壁上的滋养血管，再穿破胆管上皮，进入胆管腔内。病理学特征：癌栓多呈棕红色和灰白色，似烂肉状，质较脆，可呈条索状或柱状，部分有蒂，癌栓可伴有血凝块，易从胆管壁剥出。显微镜下发现癌栓的主要成分为肝癌细胞，混有散在的白细胞及机化组织;若肝癌细胞侵犯胆道致出血，含癌细胞的血凝块(癌性血栓)阻塞胆道，显微镜下发现栓子以红细胞为主，内有散在的癌细胞及坏死组织[2]。

　　2 原发性肝癌合并胆管癌栓的分型

　　目前肝癌合并胆管癌栓的分型较多，但常用的分型有以下两种：

　　2.1 Satoh分法[3] Ⅰ型：肿瘤突破肝内胆管壁，并有肝内原发肿瘤的营养血管供血，继续向远端胆管生长，使整个肝内外胆管充满癌栓铸型致阻塞性黄疸;Ⅱ型：侵入胆管后坏死的肿瘤片段与原发癌灶脱离，癌栓下移至肝外胆管致阻塞性黄疸;Ⅲ型：肿瘤致肝内胆管出血，含癌细胞的血凝块阻塞肝外胆管。

　　2.2 Ueda分类[4]结合外科手术需要及便于预后判断将其分为五型 Ⅰ型：与原发灶相连的癌栓侵入同侧二级以上胆管; Ⅱ型：与原发灶相连的癌栓延伸至同侧一级胆管;Ⅲa型：与原发灶相连的癌栓延伸至肝外胆管内; Ⅲb型：癌栓延伸至对侧胆管内，致两侧肝内胆管均扩张;Ⅳa 型：与原发灶相连的癌栓侵及同侧肝内或肝外胆管;Ⅳb型：癌栓延伸至对侧胆管内;Ⅴ型：肝外胆管内孤立的癌栓，原发灶不明确。

　　3 原发性肝癌合并胆管癌栓的临床特点

　　3.1 肝癌伴胆管癌栓的共同特点 ①AFP增高;②肝炎病史(乙型为主)伴不同程度肝硬化;③肝内肿瘤;④胆道扩张，明显增高的AKP也提示胆道梗阻的存在。本病占原发性肝癌的1.5%～10%，患者可同时有原发性肝癌和梗阻性黄疸两种表现。一般以黄疸为主要症状，可表现为腹痛、发热、皮肤黏膜黄染，黄疸可为进行性无痛性加重[5]。

　　3.2 主要临床表现 ①阻塞性黄疸及胆管感染症状;②腹痛多为右上腹钝痛或胀痛，可放射到右侧肩背部;③肝肿大;④伴有中度不规则发热及乏力、纳差、体质量下降等原发性肝癌的一般症状。少数患者由于胆管内癌栓的坏死或脱落而出现剧痛或绞痛;当出现胆管感染时，患者可出现高热症状，表现为典型的夏克氏三联征。肝癌患者合并黄疸， 应高度怀疑此病。

　　3.3 肝癌伴胆管癌栓，尤其以阻塞性黄疸为主要症状者诊断困难，易误诊。术前诊断符合率仅45.45%，与文献[6]报道相仿。常见误诊原因：①以Charcot’s 三联征为首发症状，黄疸出现波动时易误诊为胆石症;②进行性加重、无痛性黄疸，易误诊为胆管癌;③肝脏肿瘤体积小，或肿瘤大部分在肝门部，而肝门结构复杂，扩张的胆管回声紊乱，不易分辨;④肝脏肿瘤体积小，癌栓在肝内外胆管局限性生长，出现胆绞痛和阻塞性黄疸的典型症状。

　　4 原发性肝癌合并胆管癌栓的影像学诊断方法

　　4.1 B超 超声诊断阻塞性黄疸的主要特征是胆道系统显示扩张，也是与肝细胞性黄疸、溶血性黄疸的主要鉴别之处。原发性肝癌伴黄疸患者，检查前空腹大于8 h，取仰卧位和左侧卧位，对上腹部进行纵切、横切和斜切，扫查观察肝癌的形态、位置、大小、质地是否均匀，检查肝内胆管、肝外胆管、胆囊。患者早期出现黄疸，如果超声显示胰头回声规则正常，胆囊肿大，肝内外胆管明显扩张，管壁厚薄不均匀，管腔逐渐狭窄或突然截断，应

[1] [2] [3] [4] [5] 下一页