应用纳洛酮治疗重型颅脑损伤

　　随着颅脑损伤基础研究的不断深入和临床诊治技术的提高，重型颅脑损伤的救治成功率明显提高，但病死率仍达 25%[1]。我院自2001 年 1 月―2003 年 12 月共收治重型颅脑损伤 238 例(入院 6 h内死亡者 17 例除外)，在常规治疗基础上，加用纳洛酮治疗，效果良好，现总结如下。

　　1.临床资料

　　1.1一般资料男性 182 例，女性 56 例，年龄 9 ~ 76 岁，平均年龄 41.5岁。致伤原因：车祸伤 222 例，坠落伤 12 例，打击伤 4 例。

　　1.2主要临床表现所有病人入院时均处于昏迷状态，GCS 3 ~ 5 分 144 例(60.5%)，6 ~ 8 分 94 例(39.5%);表现脑疝者 146 例(61.3%)，合并肝、脾破裂 3 例，骨盆骨折 2 例。

　　1.3入院时CT扫描所见硬膜外血肿 36例(15.1%)，硬膜下血肿 124 例(51.8%)，单纯脑挫裂伤 44 例(18.4%)，原发性脑干损伤 18 例 (7.5%)，脑内及脑室内血肿 16 例(6.6%)。所有病例均有不同程度的中线移位、脑室受压、基底池改变。

　　1.4治疗方法本组病人于入院后行急症开颅手术者 182 例(76.5%)，包括颅内血肿清除或/和去骨瓣减压术。保守治疗 56 例(23.5%)，包括原发性脑干伤或昏迷较浅、无脑疝者。所有病人于入院后 6 h内开始应用纳洛酮 3.2 mg加入 5% GS 500 ml中静脉点滴，连续应用 4 周。

　　2结果

　　本组病人 238 例，死亡 54 例，均发生于伤后 2 周内，病死率为 22.7%。存活 184 例，存活者治疗 1 个月时 GCS 计分3~5 分10 例，6~8 分42 例，9~12 分82 例，13~15 分50 例。结果与1999 年8 月―2000 年 12 月间收治的107 例(死亡 35 例，病死率 32 .7%，生存 72 例)，在同等条件下比较，采用χ2检验发现，应用纳洛酮治疗后较应用前病死率降低 10%(χ2=3.876，P<0.05)，存活组 GCS 计分明显提高，具有显著性差异(χ2=20.37，P<0.001)。

　　表 1应用纳洛酮治疗与对照组资料比较(略)注：χ2=3.876，P<0.05。

　　表 2治疗 1 个月时 GCS计分比较(略)注：χ2=20.37，P<0.001。

　　3讨论

　　自1975 年经研究发现中枢神经系统和其它组织存在阿片受体后，相继在脑内和外周组织中发现内源性阿片样物质(脑啡肽、内啡肽、强啡肽)，认为内源性阿片肽，特别是 β-内啡肽，在调节神经、精神、内分泌活动、学习记忆、睡眠觉醒以及呼吸、心血管等生理功能活动中有重要作用。在应激状态下β-内啡肽释放增加，内啡肽抑制前列腺激素和儿茶酚胺的心血管效应，构成了病理生理的重要环节，而纳洛酮是内源性阿片样物质的阻断剂，故可恢复前列腺激素和儿茶酚胺对微循环的调节作用。颅脑损伤后垂体中前阿片皮质素释放增加，可形成 ACTH及β-内啡肽。江基尧[2]自1988 年以来研究发现，颅脑损伤后血浆、脑脊液中 β-内啡肽含量显著升高，给予非特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮能明显改善脑灌注压、减轻脑水肿。1993 年，美国的 McIntosh 采用颅脑损伤后30 min给予纳洛酮治疗，发现纳洛酮能显著减轻颅脑损伤后运动神经功能障碍。于 1994 年，Shen 研究发现纳洛酮可有效地预防肺循环中血小板阻塞，改善肺功能。Turner等[3]认为纳洛酮有直接扩张血管作用，降低血管阻力，改善中枢神经组织的血流量，降低二氧化碳分压，提高血氧饱和度，增加呼吸频率。另据 Chang 等[4]研究，纳洛酮还可通过小神经胶质细胞的作用减少过氧化物产生，对神经细胞起到良好的保护作用。本研究发现应用纳洛酮治疗重型颅脑损伤具有显著临床效果，未发现有明显副作用，病人死亡率降低 10%，存活组病人 1 个月后 GCS计分明显提高，这与改善呼吸循环功能，减轻脑脑水肿有关，详细机制有待于进一步研究。

　　参考文献

　　1.江基尧.β-内啡肽与中枢神经系统损伤的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1998，15(5)：239

　　2.江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999.130 ~ 131

　　3.Turner DM,Kassell NF,Sasaki T,et al.H

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