【摘要】 目的 探讨经蝶窦入路切除大型侵袭性垂体腺瘤的方法。 方法 回顾性分析在神经导航辅助下经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗的37例大型侵袭性垂体腺瘤的临床资料。 结果 神经导航辅助下，切除肿瘤18例，次全切除12例，大部分切除6例，术后死亡1例。 结论 神经导航辅助的经蝶窦入路切除大型侵袭性垂体腺瘤具有手术创伤小、相对安全及并发症少等优点，可作为大型侵袭性垂体腺瘤的主要治疗手段之一。
【关键词】 显微外科手术; 垂体肿瘤; NC4手术显微镜;腺瘤; 蝶窦; 神经导航
侵袭性垂体腺瘤有其自身的生物学特点，肿瘤细胞多生长活跃。患者早期常无明显症状体征，就诊时多已发展为大腺瘤甚至巨大腺瘤，并可侵犯周围结构如硬脑膜、骨质、海绵窦、下丘脑以及重要的神经和血管等，此时垂体的内分泌功能多明显受累，手术切除具有相当的难度和风险[1]。随着显微外科技术的进步和神经外科医师对经蝶窦入路的经验积累，大多数此类垂体腺瘤可首选经蝶窦入路治疗。笔者医院自2002年10月-2006年12月采用神经导航辅助的经蝶窦入路切除大型侵袭性垂体腺瘤37例，效果满意，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 37例中，男性21例，女性16例，年龄(40.8±18.9)岁(17～69岁)，其中肿瘤复发再次手术者6例。病程(4.1±2.9)年(1～7年)。临床表现：内分泌障碍(月经紊乱、泌乳、肢端肥大、性欲减退等)18例，多饮多尿4例，视力、视野障碍者29例，头痛27例。以头痛、视力及意识障碍等症状急性起病者5例。所有病例均在手术前后接受血清内分泌学检查、常规病理及免疫组织化学检查。按内分泌和术后病理检查分型，泌乳素(PRL)型腺瘤14例，生长激素(GH)型腺瘤3例，混合型腺瘤2例，无功能型腺瘤18例。
1.2 影像学检查 术前行MRI增强连续薄层扫描，示肿瘤向鞍上、鞍旁、鞍底、斜坡、蝶窦及前、中颅凹和海绵窦侵袭生长。T1加权为等信号或混杂信号,T2加权为高信号或混杂信号。肿瘤最大径4～6 cm者32例，>6 cm者5例。肿瘤部分囊变者3例，卒中5例。
1.3 神经导航下经蝶窦入路手术方法 使用美国Stryker公司的神经导航系统及德国Zeiss公司的NC4手术显微镜。影像资料输入导航系统，进行三维重建。手术在全麻下进行。取仰卧位，头后仰约20°，头架固定，导航系统校准注册后，根据鼻中隔的偏向或术者习惯选择单侧鼻孔为手术侧，在显微镜下插入鼻腔牵开器，切开鼻中隔黏膜，折断鼻中隔，暴露蝶窦前壁，找到蝶窦开口，蝶窦开窗，直径约2.0 cm，辨认鞍底，导航棒指示鞍底正中位置，鞍底开窗可达1.5 cm×1.5 cm以上，穿刺鞍底硬膜后“十”字切开，分块切除肿瘤。对于向额底、鞍旁海绵窦及斜坡等位置侵袭生长的肿瘤，可据肿瘤的侵袭方向，在导航系统的指引下进行适当扩大蝶窦和鞍底开窗，尽量暴露这部分肿瘤并予以切除。术中反复运用导航系统指引确认手术方向和范围，肿瘤切除完毕后以明胶海绵、生物胶重建鞍底。凡士林纱条填塞手术鼻腔，术后24～48 h拔除。
1.4 残余肿瘤的治疗 术后3月，2例再次经蝶、3例经颅手术切除残余肿瘤。对经术后MRI复查证实肿瘤有残余者，17例补充伽玛刀治疗，另2例大型PRL腺瘤术后予以溴隐亭口服。
1.5 随访 对肿瘤切除程度、临床症状、内分泌功能、并发症及肿瘤复发等方面进行随访。于术后3月常规行增强MRI扫描，之后每间隔6月复查MR。
2 结 果
2.1 手术并发症 术后发生水、电解质平衡紊乱15例，经对症处理后好转;激素水平低下11例，经激素替代治疗后好转;动眼神经损伤2例;脑脊液鼻漏3例，经腰穿腰大池持续引流等治疗后自愈;因术后合并糖尿病酮症及垂体危象而死亡1例。
2.2 疗效和随访 按术后3月增强MRI检查结果判断，肿瘤全切除者18例(其中经二期手术者3例)，近全切除12例，大部切除6例。术前有视路损害症状的29例中，21例术后好转，无变化7例，加重1例。18例功能性腺瘤中，16例激素水平异常有不同程度改善，临床症状减轻。患者1例死亡，2例失访，34例术后获1～5年随访,肿瘤复发12例，最短时长为半年，最长为4.5年。
3 讨 论
侵袭性垂体瘤的手术入路选择，应根据肿瘤大小、生长方向及侵袭范围而定。随着经蝶窦入路基础和临床研究的深入，经蝶窦入路的手术指征有所扩大，并已成为一种安全有效和微创的术式，越来越多地应用于鞍区肿瘤的手术治疗[24]。大型侵袭性垂体腺瘤常呈多向性生长，全切除较困难。笔者在神
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