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手术中急性外伤性脑肿胀的发生机理及处置 |
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手术中急性外伤性脑肿胀的发生机理及处置摘要 目的：探讨颅脑外伤手术中急性弥漫性脑肿胀的发生机理及有效处置措施。方法：对手术中出现急性弥漫性脑肿胀的16例颅脑外伤病人术前的影像检查、术前及术中处理、预后等资料进行回顾性总结。结果：存活7例，其中恢复良好和中残3例，重残4例，死亡9例。结论：术中通过使用过度通气和脱水剂的同时，有效控制动脉收缩压以缓解脑血管的扩张，取得较好的疗效。关键词 颅脑损伤 开颅手术 脑肿胀 颅脑外伤患者手术过程中发生脑组织急性肿胀(Acute Posttraumatic Cerebral Hemispere Swelling，APCS)并非少见，本病具有发展快、治疗困难、死亡率及致残率极高的特点，造成的后果极为严重，1996~2005年我院收治该类患者16例,现结合文献报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 16例脑外伤患者，男12例，女4例，年龄5岁~65岁，平均32.3岁；受伤原因：车祸伤6例，打击伤3例,坠落伤5例,重物砸伤1例,摔伤1例。受伤至入院时间1h~4d。受伤机制：皆为直接损伤，其中减速伤11例，加速伤3例，旋转性损伤2例。意识障碍情况：伤后持续昏迷13例，3例中间出现短暂中间清醒期；术前单侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大3例,无瞳孔变化1例。GCS评分：9~12分11例，6~8分30例，3~5分15例；CT扫描：13例为一侧大脑半球肿胀伴硬膜下薄层血肿、脑挫裂伤或脑内小血肿；3例为双侧脑挫裂伤，一侧较重，肿胀侧皮层沟回消失，局部呈现低密度或混杂密度改变，一侧侧脑室明显受压消失或者呈缝隙状，中线结构移位均大于1cm。1.2 手术过程及处理 16例患者均急症行骨瓣开颅手术，术中11例在清除坏死脑组织时发生急性脑膨出，5例在接近手术结束时出现急性脑膨出；为脑组织从骨窗发酵样膨出,继而脑皮质崩裂,造成大量出血，采取及时调整体位及麻醉、大剂量甘露醇脱水、大剂量激素、过度换气、降血压等措施后3例缓解，其余均无缓解，且恶性膨出，只有采取切除部分膨出脑组织、扩大骨窗后去骨瓣减压尽快结束手术。术后继续采取各种措施降低颅内压及防治并发症，3例患者在12h内死亡，6例在术后24h后死亡。对术后恢复病人，恢复良好和中残3例，重残4例2 讨论 外伤性急性脑肿胀一般按CT表现分为急性弥漫性脑肿胀和急性半球性肿胀［1］，弥漫性脑肿胀表现为双侧大脑半球对称性扩大，脑池、脑室受压变小或消失，脑CT值增高或正常，不伴有颅内血肿等占位病变；半球性脑肿胀多发生于颅内血肿或局灶性脑裂伤术后，又称减压后脑肿胀，表现为一侧脑体积明显增大并中线移位。其发生机理现在一致认为是外伤后急性脑血管扩张，外力(尤其旋转性外力产生的剪力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和丘脑下等血管运动中枢损害，导致血管自动调节功能丧失后麻痹，硬膜剪开和血肿清除后血管压力突然降低引起血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。急性脑肿胀的部位常常在血肿和挫裂伤的同侧［2］。由于脑肿胀急剧增加颅内压可引起继发性脑干损伤，尤其半球肿胀早期脑血管扩张造成脑体积急剧增大，加上同侧血肿的占位效应，颅内压更加增高，可导致脑疝。国内外资料显示，重型颅脑损伤手术中急性弥漫性脑肿胀的死亡率高达70%以上。 急性脑肿胀是脑损伤手术中脑膨出的最主要的原因，手术中一旦出现脑膨出，将造成脑组织自骨窗膨出嵌顿，静脉回流障碍，局部脑缺血、缺氧，脑压进一步增高，更加重脑膨出，形成恶性循环。目前对颅脑外伤后合并急性脑肿胀的手术治疗效果多持悲观态度，尤其是对单纯弥漫性脑肿胀或半球肿胀合并脑挫裂伤。分析其主要原因为手术中急性脑膨出将造成更严重的脑功能损害。 对此及时正确的术前、术中、术后处置是十分必要的，对预后起着非常重要的作用。术前处置及注意事项：术前有弥漫性脑肿胀表现的患者,在准备接受开颅手术时,应考虑到术中脑膨出的可能性，为此，我们认为以下几个方面较为重要：2.1 手术前应详细询问受伤时间、受伤机制，仔细阅读CT片，根据CT片提示的血肿量及脑室、脑池变窄或消失以及CT值的变化，特别是三脑室和基底池的形态，可以在术前估计发生脑膨出的可能。由于该类患者术前存在颅内压增高，因此，有两方面值得重视：一方面是为了维持脑灌注压，应适当控制血压，使血压维持在16/9.33kPa(120/70mmHg)为宜；另一方面应尽可能减轻脑水肿，给予20%甘露醇250ml加速尿20~40mg快速脱水，双管齐下的目的是使术前颅内压得到一部分缓解。2.2 术中处理 ①急性脑肿胀常常在血肿和挫裂伤的同侧，血肿清除后产生急性脑膨出。术中的处理是在常规使用过度通气和脱水剂的同时，最有效直接的措施是控制动脉收缩压以缓解血管的急性扩张，将收缩[1] [2] 下一页
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