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原发性念珠菌心内膜炎一例 |
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贾杰
患者男，39岁。因发热10天，咳嗽、呼吸急促4天，于1996年1月24日入院。入院前10天出现畏寒、发热(38～39℃)，伴咽痛及全身不适。4天前开始咳嗽，呈阵发性痉咳，咯少量胶质样痰，时带血丝。活动时气促明显，端坐呼吸。有风心病史5年。
体检：体温38℃，脉搏120次/分。颈软，颈静脉充盈。双肺下部有少量湿罗音，心尖有舒张期震颤，心界向左扩大，律齐，心率同脉率，心尖区可闻收缩期杂音和舒张期杂音Ⅲ～Ⅵ级。腹平软，肝脾不大，腹水征(—)。下肢无浮肿。神经反射正常，无病理征。
血WBC19×109/L，N 0.70。胸片示：双下肺大小不等片状阴影，内有小结节状阴影。多普勒彩色超声心动图显示：二尖瓣狭窄，左房扩大，二尖瓣前瓣膜见2.0cm×0.8cm赘生物。
入院后按风湿性心脏病，感染性心内膜炎给予青霉素1 600万U/d加阿米卡星0.6/d治疗，同时血培养3次。3天后体温升高至39℃以上，且发生左上腹痛，检查脾肋下2.0cm，质中，有触痛，考虑脾栓塞。遂加大青霉素至3 200万U/d，停阿米卡星改用培福欣(Pelfloxacin)1.2g/d。
入院后8天体温仍39℃，复查超声心动图赘生物增大至3.5cm×1.7cm。血培养3次细菌(包括厌氧菌)均阴性，但均有念珠菌生长，遂考虑念珠菌心内膜炎。停用抗生素，改用氟康唑400mg/d静脉滴注，病情逐日好转，体温降至正常，1周后改为口服。10天后体温再次上升38.5～39℃，且双足趾发生剧痛，并有较多瘀点，因不排除细菌感染，再次加用青霉素800万U/d及氯霉素2.0g/d，氟康唑减量200mg/d，体温每日波动37～39.3℃，血培养仍为念珠菌生长。于入院后35天患者突然四肢抽搐、神志丧失，随即心跳停止死亡。
讨论 本例在风心病基础上，发生念珠菌心内膜炎，并发脾、双下肢等处栓塞，诊断明确。本例因无引起念珠菌感染的诱因，导致诊断不果断，忽视了在特定条件下原发性自身感染的可能。
念珠菌心内膜炎由于假菌丝在瓣膜上存在，产生赘生物多较大，易脱落发生栓塞，与细菌性心内膜炎有所不同。既往认为这类患者的治疗需行瓣膜置换术，近年有报道经氟康唑加二性霉素B可治愈。本例治疗失败的原因一方面未断然停用抗生素，另一方面抗念珠菌药未联用，且氟康唑剂量偏小，疗程不足。有人认为氟康唑至少400mg/d，疗程6～8周以上，甚至数月。
作者单位：570311 海南省人民医院
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