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感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 |
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盛瑞媛
中图分类号：R5 文献标识码：A
文章编号：1005-2194(2000)11-0643-02
不明原因长期发热(fever of unknown origin，FUO)，其定义为发热持续2～3周以上，体温≥38.5℃，经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。FUO的原因复杂，但可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。
感染仍是FUO最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示，感染性疾病占FUO病因的52.7%，其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多(占结核病的2/3)；其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO，值得注意。
近年来结核病有增多趋势，尤其是老年人，临床表现多种多样，很不典型。结核病，特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂，在长期不明原因发热中占相当比重，应予重视。详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索，抓住可疑阳性线索，一追到底是明确诊断的关键。结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。然而，PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核。其早期X线胸片可正常，李龙芸等总结整理1953～1997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道，7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常，生前作肝活检常有助诊断。该组14例结核病患者，仅1例生前诊断与尸检相符，余13例均误诊，值得注意。肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。脊柱结核好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。肝脾结核很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酸酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查；必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。脾结核可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，1～2个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。总之，FUO并腹内肿块者应及早剖腹探查。值得注意的是，结核病尚可有变态反应性表现，可有游走性多发性关节炎或关节痛及下肢结节红斑和发热，水杨酸制剂无效，仔细检查或询问既往有无结核病史，胸片发现结核灶或PPD试验强阳性提示结核，给予试验性抗结核治疗可奏效。无反应性结核常见于严重免疫抑制患者，可出现高热、骨髓抑制或类白血病反应，应予重视。对可疑患者应及早行肝、脾、淋巴结活检。
伤寒、感染性心内膜炎、膈下脓肿或肝脓肿也是FUO的常见病因。长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查，如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化，注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。拟诊者在抗菌药物应用前应多次抽血行血培养。及时作经体表二维超声心动图检查，对探测赘生物的部位、大小、数目及形态均具诊断意义。必要时经食道作二维超声心动图，能检出1～1.5mm的赘生物，且不受机械瓣回声的影响，其检出赘生物的阳性[1] [2] 下一页
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