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肝移植术后早期腹腔出血及其处理的探讨 |
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sp;肝移植术后早期出血患者血红蛋白、血小板及凝血四项变化情况注：组间比较用*表示，其中*表示P<0.05，**表示P<0.01。
3 讨 论
肝移植手术作为终末期肝病患者的唯一治疗方法，由于手术技术的突破和
免疫抑制剂的使用，手术成功率越来越高。但由于移植手术后的各种并发症严重影响了患者生存率，其中肝移植手术后早期腹腔内出血是肝移植术后死亡的主要原因之一。国内外［1.2］报导为7.0%-19.2%，本研究患者87例中发生腹腔内出血者10例，发生率为11.5％。肝移植术后早期腹腔内出血原因主要如下。
3.1 围手术期凝血功能障碍 首先，肝移植患者（尤其是晚期肝硬变患者）术前存在肝功能障碍，导致AT、HCⅡPC及PS等抗凝血蛋白合成明显不足，且PAI-1、α2抗纤溶酶等减少，而tPA水平升高，导致纤溶活性明显增强；肝硬化失代偿患者存在不同程度的脾功能亢进，导致血小板因破坏过多而减少，致使这些患者在手术前存在凝血功能障碍。其次，肝移植手术时间长，且由于出血量大及断流等导致循环不稳后使用大量库存血制品及大量液体，而输入血小板及凝血因子等不足，手术过程中的凝血物质的大量消耗，且手术中断流时肝素的使用均可导致手术后凝血功能障碍。手术后输入库存血及大量治疗液体导致凝血因子缺乏、致凝血功能障碍者，一般发生于手术后24h内，且可根据监测结果及时补充血小板、凝血因子及凝血酶原等可以纠正［3］，本研究中发生腹腔出血的患者均为肝炎后肝硬化患者，除1例患者MELD/CTP评分较低外，其他9例MELD评分或CTP评分较高，且术前PT、PT-INR、aPTT及Fbg水平均异常，可见发生腹腔出血患者术前存在凝血功能障碍。而其中经保守治疗成功的5例患者均发生于手术后24 h内，其凝血因子缺乏显著、纤溶亢进，可经补充血小板、凝血因子及凝血酶原等可止血，属于此类型。
3.2 手术因素 包括未止血的痉挛血管解痉后出血，缝扎线松解、脱落后出血，供肝包膜血管及腹壁等血管未妥善止血，彻底止血后血栓脱落等，这种出血多为动脉性出血，一般靠补充血小板、凝血因子及凝血酶原等不能纠正，手术探察多可发现出血血管,需再手术治疗。本研究中5例患者经补充血小板、凝血酶原等后不能纠正，而行剖腹探查术,而手术止血后彻底止血则属此类，且手术中证实出血部位均为动脉，分别为胆管动脉吻合口处小动脉2例、手术区肝胆外的小动脉2例、肝动脉吻合口处小滋养动脉1例。
其他因素，则包括胆汁漏或腹腔感染等产生的胆汁、渗出物和脓液等腐蚀血管，尤其是肝动脉、肝静脉等大血管导致大出血；恢复期大幅度的运动或胃肠道的剧烈蠕动等可导致动脉和静脉吻合处撕破，也可引起大出血。
肝硬化失代偿患者，尤其是高MELD评分患者，术前凝血功能极差，临床上一般给予积极纠正后再行手术治疗，但即使是术前凝血功能正常的患者行肝部手术仍存在大出血的风险［4］。而重组活化凝血因子Ⅶ的使用使严重肝病合并凝血功能障碍的患者行外科手术（包括肝移植术）成为可能，同时重组活化凝血因子Ⅶ的使用也可减少肝移植患者手术中出血和输血量［5］，但是仍存在手术后出现肝动脉栓塞的风险［6］，而重组活化凝血因子Ⅶ在肝移植术后可以减轻脑出血损害，但是手术后使用重组活化凝血因子Ⅶ者国内罕见报道，而本研究中肝移植术后腹腔出血使用重组活化凝血因子Ⅶ5例中，其中1例出现肝动脉栓塞，可见肝移植术后使用重组活化凝血因子Ⅶ有出现肝动脉栓塞的风险。
总之，一旦肝移植术后腹腔出血诊断明确后，应立刻给予正规的保守治疗，根据监测结果给予输注血小板、凝血因子、冷沉淀、凝血酶原等；如经上述治疗出血仍无法控制或控制后又恶化者，应尽快进行手术治疗，避免长时间循环不稳定、呼吸功能不全、气管插管与上呼吸机增加的肺部感染、甚至导致MODS。不宜滥用止血药物（包括重组活化凝血因子Ⅶ），避免导致肝动脉栓塞。
【参考文献】
［1］ WU YW, VOIGT M, RAY上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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