冷凝集试验强阳性病人急诊体外循环处理 附1例报告

　　1998年12月，我院完成1例急诊冷凝集试验强阳性病人体外循环。患者女性，42岁，因心慌、憋气、右下肢肿胀3个月，以“右房粘液瘤”急诊入院。血库配血，室温23℃抽血时发生凝集现象，放37℃水浴箱5 min后消失，交叉配血呈同样结果，冷凝集素效价1：1024。常规麻醉，CPB应用西京90氧合器，预充乳酸林格液1000ml，血安定500ml，5%NaHCO350ml，地塞米松20mg,加温至37℃。体内肝素3mg/kg，机内肝素1mg/kg，室内温度不低于23℃，灌注前30min，将晶体停跳液插排气针头放在35℃水浴中预热。主动脉、上下腔静脉插管，CPB中血温保持37～38℃，阻断升主动脉，加压灌注安贞Ⅰ号温晶体停跳液1000ml，心电图呈直线，心肌表面未降温，术中发现右房血栓样物。转流中鼻咽温/肛温：37.2℃/36.9℃，动脉流量70ml/kg/min,血压7.6～11.2kPa(57～84mmHg)，ACT 730秒，阻断冠状动脉血流20min，心肌电机械活动一直呈静止状态。开放升主动脉，心脏自动复跳，CPB共35min,尿量400ml，色清。停转流后鱼精蛋白3mg/kg中和肝素。术后7h清醒，11h拔管，12h安全返回病房。病理诊断右房血栓，术后14天痊愈出院。6个月后复查未见复发。

　　讨论　冷凝集试验阳性病人比较少见，强阳性且急诊体外循环更少见，我们结合本例浅谈对冷凝集强阳性体外循环的管理。冷凝集试验阳性病人的抗体主要为IgM(冷凝集)，在30℃以下反应活跃，使红细胞凝集成块，在循环中相撞而溶血。冷凝素亦可使补体激活直接破坏红细胞。本例由于室温23℃配血时发现冷凝集试验强阳性，因条件所限血标本在23℃以上环境未做此实验。因此我们在CPB中(1)血温保持37℃，室内温度不小于23℃，避免产生冷抗体。(2)常温手术灌注流量采用中高度，灌注压大于70mmHg，头低位，确保重要脏器的血供。(3)温晶体停跳液灌注：避免冠状循环内凝血或溶血的发生，避免冠脉栓塞，避免体温降底。(4)心脏表面未降温：由于预计冠脉血流阻断时间比较短，避免开放升主动脉时心肌温度达不到23℃以上。(5)ACT每隔20min测1次。(6)观察泵压变化。(7)监测鼻咽温及肛温，肢体末端需保暖。(8)术后尽量不输血或少输血，输入的血必须选择与同种抗体相容的血液，交叉配血实验应严格在37℃进行，最适输血量依临床情况而定，适当将血加温，且需慢输，输入的红细胞量达到维持氧交换和心肺功能即可。(9)有条件者体外循环前应作冷凝集试验。