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肾移植手术1 210例的麻醉管理经验 |
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全血600～1 000 ml后血压仍无回升，从静点小壶内滴入多巴胺10 mg，然后输平衡液(100:1)多巴胺慢滴维持，待开放循环前收缩压保持在130 mmHg以上，禁用强烈的血管收缩药物，一般也不用麻黄素。术中特殊用药：手术开始静推免疫抑制药，地塞米松60 mg，环磷酰胺200 mg。肾移植术完成并开放循环后，静推速尿60 mg利尿，并注意观察尿量。
二、 结果
本组1 171例连续硬膜外阻滞患者，穿破血管出血8例，穿破硬脊膜5例，因患者术前心肺功能较差，入室后精神紧张，麻醉后输液过快或手术创伤引起心衰5例，其中4例在强心利尿，增加心肌收缩力，降低前负荷，控制液体入量后缓解，1例在采取上述措施后仍不缓解，急诊透析下纠正心衰症状。
三、 讨论
选择麻醉用药时应考虑慢性肾功能衰竭所特有的病理生理改变，受肾者的肾脏已有严重损害或完全失去功能，降低或丧失对许多麻醉药的排除能力，而移植肾的功能在早期尚未完全恢复，禁用对肾有害和主要由肾排泄的药物，注意避免对呼吸和循环功能的抑制作用。麻醉管理应注意的问题：经透析等综合治疗后，尿毒症的病情有不同程度的改善，但仍有肾性高血压，贫血，心血管系统受损严重，因此麻醉管理应以维护循环功能，纠正严重贫血和电解质紊乱为主。如：控制晶体入量，强心，利尿，用血管扩张药，增强心肌收缩力和降低前负荷。我们在纠正血压回升的同时，加快输血。根据国内外文献报道，麻醉中输液量多少，升压药应用与移植肾排尿功能之间差异并无统计学意义，但在无尿的患者，术中出入量的控制掌握是肾移植麻醉管理的主要关键。
肾移植术连续硬膜外麻醉的优点：硬膜外对交感～肾上腺系统的阻滞作用可降低血压、减轻前负荷。同时患者对硬膜外阻滞耐受良好。麻醉效果确切，肌松好，阻滞范围易调控，能满足手术要求。有利于术后恢复。存在的问题：本组1 171例连续硬膜外阻滞患者中，3次以上麻醉者68例，4次以上33例，5次以上16例，6次以上7例，7次以上7例，8次以上2例，9次以上1例。临床上反复多次硬膜外阻滞常见于肾移植患者。由于反复多次穿刺，置管造成的机械性损伤或局部麻醉药的作用所引起硬膜外腔组织增生、粘连、狭窄及硬膜外腔组织化学性炎性水肿。随着时间的进展，适当延长阻滞间隔时间，炎性水肿也可能被吸收或部分吸收，但也有可能残留，影响局麻药的渗透或扩散。表现出首次用药量加大，麻醉潜伏期延长，阻滞扩散范围相对缩窄，影响麻醉效果。所以对多次硬膜外麻醉的患者，有时也用两点硬膜外或全麻来弥补多次硬膜外阻滞的不足。肾移植术中常见的并发症：由于肾衰患者，在术前均近期做血透析，血容量都不足。受肾者都有严重贫血，行硬膜外麻醉时，阻滞平面过广及药物对心血管功能的抑制，导致低血压，心律紊乱或心跳骤停。故在用药上要适量，及时观察患者反应，术中应常规监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及心电图变化，必要时查血细胞压积和血气分析。
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