慢性硬膜下血肿诊治体会

　　慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，手术治疗效果明显，手术方法多样，复发率高，并发症较多，我院2005年8月～2009年12月共收治慢性硬膜下血肿76例，现将诊治体会报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组76例患者，男65例，女11例;年龄35～83岁，平均(68.3±2.6)岁，其中50～70岁者占85%。有酗酒史64例，头部外伤史11例，其余不能记忆有脑外伤史。GCS 5～8分2例，9～12分10例，13～15分64例。病史最长者8月，35例有高血压病史。症状及体征：有头痛、头昏76例，有恶心、呕吐52例，嗜睡32例，昏迷2例，偏瘫45例。辅助检查：本组76例均作头颅CT检查，CT影像等密度27例，混合密度30例，低密度19例，脑中线移位5～10 mm 21例，10～20 mm 56例，单侧血肿71例，双侧血肿5例，血肿量60～150 ml平均95 ml。

　　1.2 诊断与治疗

　　根据外伤病史，症状，体征及CT检查容易诊断，有2例作CT增强确诊。52例做肿最厚层面钻孔引流，12例做双孔引流。2例作小骨窗开颅血肿冲洗引流，10例作血肿上部浅置管冲洗引流，56例术中术后注入尿液酶溶解血肿。术中钻孔后置入12F硅胶引流管用生理盐水反复冲洗直至引流液变清止。注入生理盐水排出气体后接引流装置。术后处理：(1)持续引流3～5 d;(2)术后补液生理盐水2 000～3 500 ml，训练患者鼓气，促进脑组织复位;(3)变换头部体位充分引流;(4)术后第一天复查头颅CT决定是否用尿液酶溶解血肿;(5)预防感染;(6)避免过度引流导致低颅压。73例引流3～4 d拔管克复查头颅CT血肿基本消失，移位脑组织明显复位。残留少量血肿未作处理，使其自然吸收。

　　1.3 疗效

　　本组病例全部治愈，2例合并硬膜外血肿再次作开窗血肿清除引流术治愈，1例引流效果不佳再次更换钻孔部位引流治愈。

　　2 讨论

　　慢性硬膜下血肿的发生率每年为1/100000～2/100000，大多数病人年龄超过50岁。有1/4～1/2的病人无明确的外伤史，而有受伤史的病人的发病时间一般为1～3个月，有的甚至更长[1]。慢性硬膜下血肿出血来源和发病机制尚不完全清楚，有的病人本身尚患有血管性疾病或出血性疾病，血肿可发生于一侧或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。血肿增大缓慢，一般在3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高多种原因引起临床病症。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻缓惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上失状窦的桥静脉撕裂出血，血液于硬膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者抗凝血作用，使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。临床症状体征多样，主要为头痛、呕吐、轻偏瘫、失语、局限性癫痫、智力障碍、精神失常、视力减退等。慢性硬膜下血肿一旦诊断明确，及时手术，疗效多满意。手术可酌情采取钻孔引流或开颅血肿清除，但无论是何种手术，都有术后血肿复发问题，有的复发率高达45%，复发原因：血肿包膜的出血，脑萎缩，硬膜下腔引流不畅等[1]。

　　慢性硬膜下血肿作头颅CT或CT增强可确诊，等密度的慢性硬膜下血肿CT不容易显示，对移位不明显的高度怀疑本病患者，可行增强扫描。脑表面的小血管增强，而使等密度血肿衬托的更为清楚，必要时延迟4～6 h增强后CT扫描对等密度慢性硬膜下血肿的包膜显示也有助于诊断，有条件做MRI检查更为明确[2]。我们做CT增强确诊率为100%。

　　慢性硬膜下血肿确诊后做好术前准备，及时手术。慢性硬膜下血肿的手术指征：临床出现高颅压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压;CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10 mm, 单侧血肿导致中线移位>10 mm。手术方法：(1)低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;(2)混合密度可采用双孔引流冲洗方法;(3)对于慢性硬膜下血肿反复发作,包膜厚,血肿机化的病人则按开颅血肿清除术划线及铺敷，先试行钻孔引流术，如失败即中转开颅。采用小骨窗开颅血肿冲洗引流术[3]，即节约了时间也为病患节省了费用。术中注意：(1)血肿液化不良或包膜过厚改小骨窗开颅血肿冲洗引流术;(2)置管时勿损伤血肿壁的脏层或蛛网膜，引流管应另戳孔引出，避免术后脑脊液漏;(3)术中应

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