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护理记录中存在相关法律性问题的探讨 |
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护理记录中存在相关法律性问题的探讨
关键词 护理记录 相关法律性问题 对策
护理文书是护士在日常的医疗过程中对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱的执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重病护理记录单等。新的医疗事处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义。从我院病历抽查结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,我们有必要对其相关法律性问题进一步探讨,以达到提高文件质量和法律效用的目的。
1 资料与方法 随机抽查我院2003年1月～2005年12月期间住院的出院病历600份。护理部组织护理病历质控人员按照《医疗事故处理条例》的要求及《广东省病历书写规范》的有关规定,按月在医院病案室抽取查看护理病历,并做终末质量评价。
2 存在相关法律性问题
2.1 体温单
2.1.1 体温、脉搏、呼吸的绘制有失真现象 如呼吸次数,有的护士并没有认真对病人的呼吸次数进行测量,而是根据脉搏按1：4的比例来推算。其结果是:不论病人的情况怎样,整篇体温单上的呼吸次数均为18次、20次。特别是心肺疾病、胸部外伤、血气胸患者更是如此；又如脉搏，有时医生是按听诊心率来记录脉搏的，由于受病人情绪、测量时间的不同等因素的影响医护各自记录数据不同。
2.1.2 项目填写不准确 体温单底栏液体出入量、大便次数与护理记录中出入量数值及大便次数不符，或者只有一处有记录而另一处无记录。
2.2 医嘱单和医嘱执行记录存在的问题
2.2.1 医嘱单 医嘱执行记录不规范:①如医生医嘱书写不规范、不按时停止医嘱。②口头医嘱按规定是在抢救病人的紧急情况下执行，可当夜晚医师休息后，值班护士为了照顾医师往往随意执行口头医嘱，执行后不及时提示医师补开医嘱。③对于一些临时特殊用药如影响心血管的药物、催产素等因病情变化,医生只口头吩咐停用,但未停止相应的医嘱,护士也未提示医生将其医嘱及时取消或停止，导致护士不执行医嘱的假象。尽管这些属于医疗方面的缺陷,但根据护士执行规则,护士对医嘱有把关的职责,对不规范、不正确的医嘱应及时提醒医生纠正,不能听之任之或乱签字。不能无原则的热行口头医嘱，特别是一些特殊用药更要坚持原则。
2.2.2 遗漏重要医嘱执行记录或执行时间与医嘱时间不一致。此种情况在使用有纸病历时容易出现；如特殊检查前的有关准备术肝胆超声检查前的禁食、各种造影前的皮试、术前常规准备、术前用药等医嘱未签执行者姓名及执行时间或出现代签名现象。在采用电子病历及医嘱后此种现象基本杜绝，但又出现另一种执行与记录时间不一致的问题，由于电脑显示的时间是自动生成的，因此当护士执行口头医嘱后医师补开时间不能与实际执行时间相吻合，药物皮试在有纸病历时不能完全做到双签名，而在电子病历时则完全无法做到双签名。一旦出现医疗纠纷往往医护都很被动。
2.3 护理记录单
2.3.1 护理记录可以用数据表达的不以数据表达缺乏客观性。护士在书写护理记录时,要客观反映病人的病情、治疗护理的过程。在检查中发现模凌两可、主观性语言较多,如生命体征平稳、无明显呼吸困难、病人无明显出血现象、睡眠尚可、一般情况尚可、引流量明显减少等。
2.3.2 护理记录真实性的质疑 ①记录中的字迹不清,随意涂抹、粘括(在有纸病历时出现);②记录提前,如未到22:00已经将22:00的体温、脉搏、呼吸提前记录;③有些护士为了应付上级的检查将没有实施的护理措施也记录下来。
2.3.3 缺乏准确性的护理记录 护理记录内容应符合病人诊疗护理的实际过程,要求使用医学术语准确表述。在检查中发现:①需记录24h出入量的病人,护士仅统计病人的输入液体量和尿量,对饮入量、引流量等无具体准确统计;②时间记录不准确,如病人入院时采用的是24小时制；如21时20分，将抢救时间或者手术时间等以12小时制记录；如9时20分，且不标明上、下午这在法律上容易引起争议;③医护记录不符,由于医生与护士对同一问题的认识角度不同或观察病人的时间段不同而描述不一致,如术前由于医师对疾病的诊断不能十分明确，术前医嘱为剖腹探查术，术后医师根据实际实施手术记录，如腹膜炎病人术中发现为[1] [2] [3] 下一页
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