年龄11～43 岁,平均31.7 岁。致伤原因：道路交通伤9 例,跌伤5例。单纯胫骨髁间棘骨折11例,合并半月板撕裂伤3例。所有患者术前、术后常规行X线摄片(图1)。X线检查提示骺线未闭合3例。2名患者术前接受了CT检查(图2)。受伤至手术时间6～22 天，平均10天。应用5#ETHBOND不可吸收缝合线缝合4例，空心螺钉固定7例，其中联合应用的3例。
2 治疗
2.1 镜下复位 先做高位前外侧人口(即髌骨下极水平线与髌腱外缘之交点)，探查关节腔，根据关节内病变情况，再做相应的前内侧入口。术中先清理骨折断端的血凝块，显露骨折创面，了解骨折端情况，可以用探钩试行复位。若复位困难的，可以镜下再行清理影响骨折复位的嵌入软组织或小骨块尖端，至骨折试复位良好。复位时要注意保护半月板前角及膝前横韧带，有内侧半月板前角嵌于骨折端之间者，术中应予以钩出。
2.2 镜下内固定 缝线固定方法：用前交叉韧带(ACL)重建胫骨隧道导向器，出口分别定位骨折胫骨断面的四角，分别钻孔，然后对角线经ACL基底部穿线，线端打结固定于胫骨结节前内侧。空心螺钉固定方法：在屈膝90°位,用平头腰穿针于髌骨内缘经髌股关节穿刺，穿刺针指向骨折块，方向满意后，于穿刺点皮肤戳孔至关节腔，镜下复位后，探钩维持，同时用一空心套管选择合适入针点抵按在骨块上，空心螺钉导针经空心套管钻入，术中C臂X线机电透了解导针位置，位置满意选择适合长度螺钉固定。术毕,常规行X线透视以了解骨位及内固定情况(图3)。
2.3 合并伤的治疗 3例半月板撕裂伤,1例行镜下半月板缝合,2例行半月板成形术。
2.4 术后处理及康复训练 术后患肢弹力绷带包扎，伸膝位支具外固定。鼓励患者股四头肌等长收缩及直腿抬高练习,推动髌骨，防止黏连发生。术后两天换药，若关节腔积液较多则予穿刺。1周后扶双拐伤肢不负重下地活动;术后3周内膝关节伸曲活动范围(ROM)达到60°, 并逐步加大关节活动度;若肌力恢复满意,复查X线片无异常,扶双拐伤肢戴支具部分负重下地活动。患者于术后4～6周ROM达到90°，术后6～8周弃拐，ROM达到120°，术后3个月ROM达到正常范围。结 果
术后X线片提示骨折解剖或接近解剖复位，无伤口感染。全部患者在术后得到随访, 随访10～26个月，平均15个月。其伤膝关节活动度术后6个月已与健侧一致。常规摄X片复查,均示骨折在术后5～6个月愈合。患者术后6个月查体示Lachman 试验阴性,患者无膝关节不稳之主诉。Lysholm 评分:术前平均为43.1,术后6个月平均为91.3。
讨 论
1 受伤机制
前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。当暴力迫使膝关节过伸或胫骨过度内旋时，由于股四头肌的强力收缩超过前交叉韧带的承受力，则引起韧带的断裂或前交叉韧带下端附着处的撕脱骨折。儿童韧带韧度大于骨骼及软骨而且骨骺未成熟骨化，胫骨近端骨骺尚有较多的软骨，ACL的胶原纤维在儿童和青少年是和胫骨棘软骨膜相连的结构较为松软[1]，所以在青少年骨骺未融合前，当ACL受到暴力时，可发生胫骨棘骨折，且实际骨折块较X片大，这在我们3例青少年病例中得到证实。故对于青少年胫骨棘骨折应采取积极态度复位固定，以免畸形愈合导致髁间窝撞击，引起伸膝受限或ACL松弛导致关节不稳[2]。Pieter[3]认为,成人的胫骨髁间棘骨折的发生机制和青少年不同,其骨折主要系股骨髁对胫骨髁间棘的直接撞击所致。
2 内固定方式的选择
对于胫骨近端骨骺线未闭合的青少年，采用缝合线的方法，防止空心螺钉对骨骺板的损伤影响发育。成人MeyersMckeever Ⅳ型骨块粉碎，用空心螺钉不能固定牢固，所以也采用缝合线的方法[4，5]。我们采用的是交叉“十”字形缝合的方法，早期我们也利用常规钢丝水平位固定，但出现固定后骨块移位，“跷跷板”现象，即固定钢丝位于骨块前侧时收紧钢丝骨块后侧翘起，反之亦然。加之钢丝柔顺性较差，术中操作困难。目前我们选择了强度及柔顺性较好的5#ETHBOND不可吸收缝合线缝。同时改良固定方法，穿线方法和传统方法一致，只是改变线的固定方向，胫骨穿线孔分别位于骨折胫骨断面的四角，缝合线经于角线孔再经ACL穿线，这样在骨块表面形成交叉“十”字样，同时收紧，骨块固定确实。对于成人MeyersMckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，则利用螺钉固定。术中螺钉固定使用有以下几点应予以注意：(1)螺钉固定方向应尽可能垂直胫骨平台关节面，但由于解剖关系及入口的原因，如果经入口螺钉过于水平，不利于骨折端固定，所以我们在髌骨内缘做辅助入口，可以改善螺钉方向，螺钉可与胫骨平台
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