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妇科手术中泌尿系统损伤26例分析 |
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即行修补术，余6例因术后尿外溢引起下腹部炎性肿块，在行肿块切除时，发现膀胱经切口溢尿，又行部分膀胱切除术，术后持续导尿抗感染治疗痊愈。输尿管损伤9例中，宫颈癌根治术6例，当即吻合4例，延期输尿管膀胱吻合术2例，均康复；剖宫产大出血并子宫切除造成输尿管损伤1例，术后48小时出现阴道溢液，经静脉尿道造影术(IVU)证实为右侧输尿管损伤，行输尿管端端吻合术，采用双J管支架引流一次成功，术后6周拔除双J管，患者康复；阔韧带肌瘤并子宫切除造成输尿管瘘2例，Ⅱ期手术修补成功。外院转入9例膀胱损伤患者中，其中3例行剖宫产、2例行子宫肌瘤切除造成膀胱后壁损伤引起膀胱阴道瘘，经膀胱镜明确诊断后，给予修补缝合术，4例一次修补成功，1例二次修补成功；另4例因女性节育术造成腹壁炎性包块，病程2～3年，抗生素治疗无效，经再次手术证实，膀胱与腹壁缝扎在一起形成结缔组织肉芽肿。术中行膀胱部分切除及修补术，放置膀胱造瘘管及气囊导尿管各1根。术后2周拔除膀胱造瘘管，半月后再拔除气囊导尿管，患者分别于术后30～40天康复出院。
讨论
一、 泌尿系统损伤的原因及好发部位
由于生殖系统与泌尿系统是同源及毗邻组织，妇科手术中易造成损伤。损伤的部位与妇科手术类型有关［1，2］，宫颈癌根治术、阔韧带肌瘤切除术、卵巢癌复杂手术等易损伤输尿管。宫颈肌瘤、剖宫产术及经阴道子宫切除术等易损伤膀胱，尿道损伤相对少见［1，2］。膀胱损伤确切发生率难以统计［3］，因妇科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，如膀胱充盈，视野暴露不好，开腹时就可造成膀胱损伤。引起膀胱损伤的常见原因有：（1）术前未排空膀胱，或由于宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤将膀胱上推移位，开腹时造成损伤。（2）子宫下段腹膜外剖宫产，分离膀胱时造成损伤。（3）子宫全切术缝合残端时，如麻醉欠佳，膀胱鼓胀，缝针易刺破及缝扎膀胱壁，造成膀胱瘘。（4）女性节育术膀胱损伤率较高，其原因一是技术问题，非专业人员经短暂培训后实施手术，对膀胱、输尿管解剖位置不清楚，损伤后尚不知，甚至在膀胱内寻找输卵管，二是切口过小（<5 cm）、位置低（耻骨联合上3 cm），大多局部麻醉下施术视野不易暴露，操作不规范，腹膜切口多采用荷包式一次缝合易将膀胱壁卷入其内，前鞘及皮下组织一次性深缝合容易刺穿或缝扎膀胱壁，这是术后形成腹壁肉芽肿的原因。
输尿管损伤是一严重妇科手术并发症［4］，多发生在广泛性子宫切除、阔韧带肌瘤切除、剖宫产及二次开腹术等。引起损伤的主要原因有：（1）广泛子宫切除游离输尿管时可造成直接损伤，或游离过多使血液供应中断，发生缺血坏死，形成输尿管瘘。（2）宫颈大肌瘤、阔韧带大肌瘤伸向腹膜后，使输尿管受压、移位，术中误认为结缔组织束被切断。（3）剖宫产大出血紧急情况下的子宫切除，由于视野不清，情况紧急，处理宫旁组织时易将输尿管一并钳夹切断造成输尿管瘘。（4）二次开腹手术，盆腔组织粘连严重，正常解剖关系不清，或术者不熟悉正常输尿管走向，盲目操作造成损伤［5］。
二、妇科手术中泌尿系统损伤的预防与治疗
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