妊娠合并自发性硬脊膜外出血一例报告

　　临床资料:患者,22岁，孕1产0，因停经40周，阵发性肩背痛14 h，加重1 h，于 2004年10月10日急诊入院。患者平素月经规则，孕期未行正规产前检查。入院前14 h无明显诱因出现双肩背部阵发性疼痛，并伴双下肢麻木，入院前1 h出现阵发性腹痛，双下肢麻木感明显加重，下床行走困难，急诊入院。既往无高血压、动脉硬化、凝血功能障碍、抗凝治疗及出血性疾病史。入院后体检：生命体征稳定，宫高34 cm，腹围102 cm，胎心率140次/min，宫缩规则，持续30 s，间歇5~6 min，肛诊：头先露，S-1，宫颈口未开。双上肢及锁骨平面以下痛温觉减退，双乳头平面以下痛温觉消失，双上肢肌力3~4 级，双下肢肌力2~3级，双下肢病理反射未引出。辅助检查：MRI显示C6~T1 水平椎管内硬脊膜外占位性病变，血肿可能性较大。B超显示：晚孕，单活胎，头位，双顶径9.6 cm，羊水过少。血常规，出、凝血时间，肝肾功能等指标正常。

　　入院诊断：① 孕40周临产，ROA，C6-T1占位性病变伴截瘫;②C6~T1椎管内硬脊膜外占位性病变。入院后立即行剖宫产术，产一活男婴，Apgar评分10分，新生儿无异常;随后在全麻下行椎管内占位探查术，术中可见C6~T1水平硬脊膜外约5 cm长的暗红色血凝块，内有畸形血管团，切除病变，止血完全后，常规关闭椎管，结束手术。术后行抗炎、止血、脱水、营养神经等综合治疗，患者症状、体征明显好转，20 d后出院，出院时痛觉下降至脐上一横指，触觉达腹股沟上两横指水平，双下肢病理征未引出。嘱患者出院后继续行营养神经治疗及功能锻炼，定期门诊随诊。一月后随访，双下肢深浅反射已恢复，肌力3~4级。

　　讨论:自发性脊髓硬膜外出血(spontaneous spinal epidural haematoma，SSEH)临床并不常见，与妊娠合并出现更为罕见，国外报道也仅有6例[1~2]。SSEH多为静脉出血引起，而硬脊膜外静脉丛主要位于胸髓段，因此好发部位是脊髓胸段或颈胸段，约占发病总数的80%。引起发病的因素很多，以抗凝治疗、血液病等有凝血障碍者多见;其次为血管畸形;其他少见原因如：系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、Paget病、椎间盘突出及高血压等[1,3~4]。硬膜外静脉没有瓣膜，且硬膜外腔压力较低。妊娠期间出现的血流动力学改变、血管壁结构的变化以及胸腹压升高均为诱发因素，可以引起血管破裂出血。该患者在临产前14 h出现双肩背部阵发性疼痛，并伴双下肢麻木，临产后1 h内脊髓压迫症状突然加重。可能是临产后，宫缩引起腹压进一步增加，压力传导使椎管内异常血管破裂，出血增多，使脊髓压迫症状加重。

　　自发性脊髓硬膜外出血发生在妊娠期对母儿危害很大，及时诊治有利于母儿预后。MRI可以显示脊柱和脊髓全段位有关出血部位、范围以及脊髓受压程度的图像信息，还有助于了解出血时间，且具有快速、无创伤的特点，是SSEH有诊断价值的检查方法;CT以及脊髓造影也可酌情选用，可能出现假阴性结果，值得注意。治疗以手术清除血肿为主，也有报道出血局限于骶尾部且引起神经损害轻微者，可保守治疗[4]。对于足月妊娠合并SSEH者，紧急行剖宫产术及硬膜外血肿清除减压术，对胎儿安全和产妇神经功能恢复都十分重要。神经功能恢复取决于术前神经损伤的程度以及发病至手术间隔的时间，多数作者认为48h以内手术，预后较理想[4~5]。

　　[参 考 文 献]

　　[1] Szkup P, Stoneham G. Case report: spontaneous spinal epidural haematoma during pregnancy: case report and review of the literature[J].Br J Radiol,2004,77(922):881-884.

　　[2] Shimada N, Sugawara T, Itoh Y,et al.Four cases of spontaneous spinal epidural hematoma[J].No Shinkei Geka,2005,33(2):163-168.

　　[3] 刘春祥,申长虹,杨树源.自发性硬脊膜外血肿的诊断与治疗[J].中华外科杂志,2001,39(8):611-613.

　　[4] Cywinski JB, Parker BM, Lozada LJ.Spontaneous spinal epidural hematoma in a pregnant patie

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