中国医保骗保立法监管亟待完善

另一起案件则称，2001年1月～6月，张伟平以帮助身为离休干部的父亲配药为名，持父亲的上海市公费医疗证，在上海一家市级医院先后“就诊”100余次，配取“开博通片”、“洛西卡”等大量昂贵药品。张还同时开了几个科室的病历卡，有时一天之内每个科室都要挂一遍号。

政策规定，离休干部的医疗费用全部由医保基金支付。半年时间内，上海医保基金为这张医保卡支付医疗费用近26万元，而张父实际需用的医疗费只有1万多元，大部分药品都被张伟平低价贩卖给他人或用于赠送。

曾有一段时间，上海的菜市场、医院门口冒出不少有“收购药品”牌子的摊点。药贩收药时通常按市场价的50%给付，远高于上海市医保参保人员配药的自负比例。有些参保者还会根据药贩的要求，配来达美康、蒙诺、洛汀新、拜糖平、舒降脂等热销药品。

一盒价值100元的药品，用医保卡购买再转手卖给药贩子，最多能获利近40元。“有些老人直接把药卖了，挣几十块钱转身就去菜市场买点菜，或找朋友搓麻将。”上述医药监管处负责人说。

“用自己的医保卡配药，吃一半卖一半，这也没什么问题。”陈金江说，很多卖药的参保人都是这样的心态。

但是，2010年发生的“2·1专案”让监管者意识到，医保诈骗的团伙化、链条化已经相当严重。当年2月1日，上海破获5个收购医保卡配购医保药品、非法贩卖牟利的犯罪团伙，现场缴获医保卡133张，各类药品232种、3000余盒，价值17万余元。据查，从2008年1月以来，犯罪团伙共骗取289张医保卡，造成医保基金损失近500万元。

“非参保人对医保卡的掌控，对医保基金的冲击非常大。”陈金江说，犯罪嫌疑人作案分工明确，租卡、代配药、倒卖等各环节都有专人负责。

上海市医保监督检查所的赵螓蛉抽取涉案的289张城镇职工医保卡中的244张医保就诊信息，并对2008年1月1日至2010年2月1日的医保结算数据进行分析。结果发现，244名参保人中，退休人员229人，占总参保涉案人数的93.47%。

而上述244人中，有108人通过出租医保卡获利在2500元以下，月获利不足100元。获利在2500元～5000元，每月获利100元～200元的有37人。也就是说，大多数人每月只获得了一两百元的蝇头小利。

“今年我们还发现了一个新情况，参保人出租医保卡，自己要吃的药则由药贩子免费提供，连自己的自负段都省去了。”陈金江说。

上海医保待遇分为账户段、自负段和共付段，一旦患者账户资金用完，就进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。

相比在职职工自负段1500元，退休老人的自负段只有700元，且共付段的支付比例也较在职职工更加优惠。比如在三级医院就医，44岁以下的在职职工共付段报销比例为50%，而退休到69岁的老人，报销比例为70%，70岁以上老人则是75%。

退休人员医保支付水平比在职职工高，也是药贩子更喜欢找老人“合作”的原因。

医疗机构的冒险

骗保不仅出现在参保人和药贩子之间，医疗机构也同样存在诸多违规现象。比如，将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算、过度医疗、分解收费、分解住院等。

“分解住院”是医疗机构套取医保基金的常用手段之一。医院让本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数套取医保基金。挂床“住院”则是另一种极端手段，医院虚设住院病人，将医保参保人的卡拿来办住院手续，本人并不住院，但检查、化验、吃药等开销却由医保埋单。

在公立医院原有分配模式下，医院主要根据业务收入确定可分配总额，内部分配也主要以科室业务收入为依据。上述医药监管处负责人称，以药养医的模式，使一些医生会诱导或强制持卡人购买治疗效果并不大的辅助类药品。据不完全统计，这种类似于保健品的药物一年就消费将近十几亿元。

而上海则因为医改推进更为快速，出现了一些新的状况。比如，在医保预算管理之下，一旦医保年额度费用用完后，部分医院就不愿再收治医保病人，一些患有严重慢性病又不得不住院接受治疗的医保病人只好先出院，再入院。

2011年，上海市曾出台《关于严禁医保定点医疗机构“假出院”等违规行为的通知》，并表示，原则上不将住院次均费用、住院天数等作为医保预算管理的考核指标。当年的专项执法检查中，查实的“假出院”违规行为追款高达1200余万元。

此外，药店也是医保监管的薄弱环节。胡晓义称，医疗保险定点的药店有17万多家，而且很多都是小药店，要实现全面的联网监控难度比较大。

近日，本报记者拨打了“广州仁信财务”在网页留下的联络电话，其称医保卡套现比例全广

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