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阑尾炎的螺旋CT诊断 |
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张晓鹏 王宏江
阑尾炎一般根据典型的临床表现，简单的实验室检查，无需影像学检查即可做出正确的临床诊断。但是，有近1/3的阑尾炎病人临床表现不典型，在诊断上存在一定的困难，对于这部分病人有必要通过影像学检查来明确诊断。此外CT还能在定位(如异位阑尾)、病程发展和并发症等方面，为选择合理的治疗方案提供帮助。
Malone等认为即使不做肠道准备和非增强扫描，CT诊断急性阑尾炎的准确率，也能达到93%，灵敏度可达到87%，特异性可达97%。Rao报道采用灌肠法进行螺旋CT检查，急性阑尾炎的诊断准确率可达98%。
我们的一组52例正常例中46例螺旋CT得以准确地显示阑尾形态，显示率为88.5%。经CT诊断的20例阑尾疾病，经与临床及病理对照，诊断正确率100%。
由于阑尾处于肠系膜和腹腔内脂肪的包绕之中，窗技术的运用，对于阑尾的显示是很有价值的，适当地增加窗宽和降低窗位，有助于提高阑尾的显示率。
阑尾的位置主要取决于盲肠的位置。因此，在CT诊断中正确判断盲肠的位置，就成为寻找阑尾的关键。正常阑尾在CT上表现为位于右下腹被肠系膜脂肪包绕的薄壁管状或环状结构。在CT上阑尾外径一般不超过6mm。由于阑尾走行迂曲，在CT上很难在同一层面全部显示，往往显示为一小段，只有沿着阑尾的走行方向，多个层面连续观察，才能观察到阑尾的全貌(图1、2)。
急性阑尾炎CT的直接征象是阑尾形态的异常，表现为阑尾外径肿大增粗和阑尾壁的增厚。增粗的阑尾边缘模糊，阑尾壁呈环周性增厚，密度接近或略高于邻近的肌肉组织(图3)。病理学上证明这是由于粘膜和粘膜下层的水肿和炎性浸润所致。有时增厚的阑尾壁表现为同心圆状的高低密度分层结构。
约70%的病例伴有阑尾-盲肠周围炎，CT表现为右下腹部阑尾区及盲肠周围结缔组织的模糊，周围脂肪密度增加， 脂肪内出现条索状、条纹状密度影，并可伴有盲肠壁的局部炎性增厚，甚至引起结肠后筋膜的增厚和结节样隆起。阑尾周围可有少量的液体渗出。当局部炎症被网膜包裹时，可形成类似肿块的影像，需与肿瘤加以鉴别。另一个常见的征象是阑尾急性炎症的蔓延造成盲肠与右侧腰大肌之间脂肪间隙模糊(图4)。阑尾炎蔓延、发展程度的不同，阑尾盲肠周围出现炎症反应的程度也不同：肠系膜脂肪可以由稀薄的混浊到出现条纹状影、局部筋膜增厚、少量液体积聚、模糊的软组织密度影等。
阑尾周围脓肿一般较为局限，呈团块状影，中心为液体形成的低密度，壁较厚且厚薄不均，有时脓肿内可出现液-气平面(图5)。脓肿形成的肿块大小不一，直径多为3～10cm。阑尾脓肿经常出现在盲肠周围或结肠后。坏疽性阑尾炎穿孔造成气腹症或腹膜后积气，表现为腹腔内游离气体影或腹膜后异常气体影。
阑尾内出现钙化和阑尾石对于阑尾炎的诊断有重要意义。当发现钙化或阑尾石，同时合并有阑尾周围炎改变时，是诊断阑尾炎的可靠征象。如果阑尾未显示，阑尾石伴有盲肠周围的炎症也可以确定诊断。阑尾石可以在阑尾腔内看到，或者出现在阑尾穿孔形成的脓肿或蜂窝织炎内(图6)。在28%以上的阑尾炎病例中发现了阑尾石。大多数的阑尾石一般直径约1cm，圆形或椭圆形，均质钙化或边缘钙化。
慢性阑尾炎的CT表现主要是阑尾及盲肠周围的慢性炎症表现，阑尾有不同程度的增粗、变形，阑尾腔闭塞，阑尾边缘毛糙，多伴有钙化或阑尾石。由于腹膜的包裹或炎症机化，CT上可出现类似肿块的征象。“箭头”征是造影剂汇集在盲肠尖端(阑尾起始部)形成的箭头样、鸟嘴样改变，是阑尾炎症蔓延到盲肠尖肠壁的结果(图7)。
综上所述，利用螺旋CT对阑尾炎进行诊断，可为临床提供更为丰富的影像学所见，对临床表现不典型病例的诊断和鉴别诊断能发挥重要作用，同时在决定治疗方案和疗效观察方面也可提供帮助。
(本文图1～7见彩色插页)
作者单位：张晓鹏（中国医科大学第一临床学院放射科 沈阳，110001）
王宏江（北京电力医院放射科 100073）
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