|
血浆置换疗法在消化系统疾病中的应用 |
| |
董光富 叶任高
自60年代以来，血浆置换(plasma exchange,PE)已成功应用于自身免疫性疾病、中毒、血液病和肿瘤等200多种疾病的治疗。近10多年来，国内外正逐步开展PE治疗消化系统疾病，如急慢性重症肝炎及其肝衰竭、高胆红素血症、急性重症坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎等，并取得了较大进展。本文就此作一介绍。
1 血浆置换疗法用于治疗消化系统疾病的原理［1］
1.1 清除体内致病物质 包括内源性毒素，如各种代谢中间产物(胆红素、胆汁酸、酚、短链脂肪酸、氨、吲哚、硫醇、假神经递质、氧自由基、花生四烯酸代谢产物等)、局部细胞因子、自身抗体、炎症介质(如补体、组胺和激肽类)；以及外源性毒素如病毒性抗原、细菌内毒素等。
1.2 增强免疫系统功能 PE可增强机体的免疫调节功能，使损伤的细胞和网状内皮细胞吞噬功能恢复，以及肿瘤细胞封闭因子减少，增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。
1.3 非特异性的支持疗法 PE可纠正机体内水、电解质、酸碱平衡紊乱，补充体内缺失成分，如给肝衰竭病人补充凝血因子及白蛋白等，以维持内环境恒定，加强特异性治疗的效果。
2 血浆置换疗法在消化系统疾病中应用
2.1 肝衰竭，伴有或不伴有肝肾综合征和多脏器衰竭 常见病因是各种肝炎病毒和中毒(食物或药物)引起急性暴发性或慢性活动性肝炎，常出现难治性出血和肝性脑病，预后极差。根据肝坏死的原因不同，生存率介于10%～40%不等。自从PE引入综合性治疗方案，国内外报告生存率有不同程度的提高。
主要原理：采用膜式血浆分离器将肝衰竭患者的血浆从全血分离出来，同时代之以新鲜冷冻血浆或人血白蛋白溶液，既可除去与血浆蛋白结合的毒素(如与血浆蛋白结合的胆红素)以及中大分子毒物，又可补充多种生物活性物质(如凝血因子)。
主要适应证：目前肝移植仍是各种不可逆肝衰竭的首选适应证。PE作为肝衰竭综合性治疗的一部分，主要适应证包括：①对暴发性可逆性肝衰竭的暂时性支持；②逆转肝昏迷；③治疗颅内高压；④肝移植术中液体控制；⑤逆转肝肾综合征；⑥肝移植前过渡。
临床评价：理论上说，PE疗法能除去体内白蛋白结合型毒素(如芳香族氨基酸、胆汁酸和胆红素)和中大分子量毒素如吲哚、硫醇、内毒素及其内毒素诱导的物质，如一氧化氮(NO)、白介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF)等，并允许大量置换血液成分，补充凝血因子。早期国外均有数量不等的病例报告提示，PE治疗有助于暴发性肝炎病人肝昏迷醒转和某些生化指标改善，如血清胆红素水平降低及凝血因子、白蛋白水平升高。但由于这些研究在病例选择、治疗方式及治疗时间等方面均未统一标准，亦无严格的随机对照，尚不能据此对PE疗效作出确切的评价。晚近更多报告提示，标准PE对肝衰竭无明显疗效。实际上，标准PE疗法对中小分子物质清除很差，且对在体内分布容积广、产生速度快的中大分子的清除亦有限。近年来随着肝细胞分离和培养技术取得进展，对肝细胞与基质间相互作用和对半透膜的流动、质量转运机制的深入理解，利用新型生物材料和更先进的中空纤维技术，已开发出新一代的肝脏替代方式—联合血液净化模式和人工肝系统，大量的经验表明这种PE治疗方式有明显疗效。Ash等人［2］报告用生物性解毒器和血浆滤过系统(the biologic detoxifier/plasma filter system)，吸附剂为活性炭和阳离子交换剂，集滤过和吸附于一体，进行推拉吸附式置换术治疗急性肝衰竭15例，治疗8～12小时后，胆红素明显降低，肝昏迷醒转；而Sussman等人［3］开发的一种杂交系统，在一个中空纤维管内载有特异肝细胞株，可使血氨变成尿素和谷氨酸，分解代谢芳香族氨基酸，合成凝血因子,表达P-450酶，并在无糖介质中一直发挥功能，这种功能据估计可相当于正常肝功能的20%。临床初步运用已显示该系统能改善意识状态，并能为内源性肝再生提供足够的支持。Yoshiba等［4］使用高效透析膜PE和血液透析滤过联合的新型人工肝支持(ALS)系统治疗暴发性肝衰竭67例，昏迷醒转率达97.1%，生存率达55.9%，并认为是进行肝移植前一种很好过渡的治疗方式。尽管上述新型肝脏替代方式较标准PE治疗肝衰竭具有优越性，但仍存在不少问题，有待进一步验证改进。
2.2 慢性胆汁淤积性肝炎和原发胆汁性肝硬化 PE治疗的原理主要是能清除与白蛋白结合型胆红素以及与发病机理有关的自身抗体或抗原抗体复合物，调节免疫反应，有利于血流动力学恢复正常。Radchenko报告PE治疗46例慢性胆汁淤积性肝炎和30例原发性胆汁性肝[1] [2] 下一页
上一个医学论文： 维持性血液透析患者血浆游离氨基酸检测的临床意义
下一个医学论文： 血浆置换疗法在肾脏疾病 器官移植中的应用
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 内科论文 >> 正文