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国际不育症治疗的新前沿学术会议简况

张丽珠
100083 北京医科大学第三医院妇产科

  随着生命科学的发展,人类繁衍后代的方法不断更新。近年来促排卵药物的发展,试管婴儿相关技术的成功,在世界范围内已革新了人们对生殖的观念,对传统的理论、规范形成了巨大的冲击。在这种背景下,国际不育症治疗的新前沿学术会议于1998年1月22~24日在美国佛罗里达州博卡拉顿市召开,来自世界各地的600多名代表参加了会议,现将会议简况介绍如下。
  一、不育症的发生率及原因
  在发达国家不育症的发病率为3%~5%,男、女双方都有问题者占50%。女方的输卵管损伤多由性传播疾病所致,多为沙眼衣原体感染;而男方的精子问题常由遗传、环境及社会心理因素所致。约20%的患者经过各种检查不能发现不育原因。随着年龄的增长,妇女生育能力降低,而年龄增长在男性并不影响精子的数量和质量,但性欲下降,性交次数减少,60%的70~79岁的男性都有阳痿。
  二、促排卵药物
  1.氯酚胺(clomiphene citrate, CC)仍是广泛应用的药物,可供初试,CC结合少量促进腺激素可避免不良副作用。
  2.新型促性腺激素:过去一直沿用人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadatrophin, hMG),是从绝经后小便中提取,内含非促性腺激素蛋白质,特异性卵泡刺激素(FSH)活性低,生物活性及纯度各批号不同。现用重组DNA技术产生FSH,生化纯度>99%,具高度生物活性,目前已能生产的有两种:(1)follitropin α(gonal F),(2)follitropin B比较puregon与hMG,前者可得到更多卵冠丘复合物(oocyte corona cumulus complex, OCCC),且应用总量及治疗日减少。同样,gonal F和小便hFSH HP(metrodin HP, serono)比较也是如此,妊娠差异无显著意义,但是如果包括冻融胚胎移植,妊娠率则明显提高。现重组FSH已用于约20%不育患者,价格较昂贵。
  三、促性腺激素释放激素(GnRH)
  1.脉冲式GnRH:用于低促性腺激素,卵巢功能低患者,但其来源尚缺乏,应用方法比较麻烦,GnRH脉冲频率在月经不同周期有所不同。在卵泡早期每90分钟1次,在卵泡中期为60分钟1次,使黄体生成素(LH)水平增加,出现LH峰而排卵。在黄体期频率减低,为4~6小时1次。GnRH频率增加和FSH水平直接有关,黄体期的改变和孕酮的产生有关。
  2.促性腺激素释放激素增强剂(GnRH-a):一般只用于助孕技术中。80%采用长方案,开始应用于刺激超排卵的前一周期的黄体期。有的用缓释剂,有的用短效肌肉或皮下注射。多数代表认为长方案效果好,取消率低,由于无LH峰过早出现的问题,人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日可稍推后,有时GnRH-a早期的LH升高可使卵巢黄体持续,形成囊肿而影响最后垂体抑制的效果,其对策是在开始用GnRH-a以前用避孕药一个疗程,这时无黄体。
  3.GnRH拮抗剂:和增强剂不同,无开始阶段的突然升高,而是在应用后垂体促性腺激素即受压抑。第二代产品Cetrorelix或Ganirelix无过敏反应。用于卵泡期的第七天直到排卵前的hCG注射日或于第九天单次注射Cetrorelix 2 mg或3 mg。Cetrorelix及Ganirelix的最小剂量为0.25 mg。CC和低剂量hMG结合,在卵泡中期用GnRH拮抗剂,可能发展成为一种价格便宜又安全有效的促排卵方法。
  四、多囊卵巢综合征(PCOS)
  对PCOS患者如何诱导其单个卵泡发育并排卵是个难题。PCOS患者卵巢内含有很多卵泡,但都经历了发育停滞,原因可能是在早卵泡期颗粒细胞层即获得LH受体而对LH敏感,导致各种性甾体激素增加,压抑了FSH。这个过程可能和胰岛素的最初诱导有关。因此,治疗应包括:(1)肥胖者减肥以使胰岛素下降;(2)提高FSH水平(用CC或FSH);(3)用GnRH-a降低LH水平后加用FSH;(4)脉冲LHRH;(5)腹腔镜下卵巢穿刺。但目前常用的是低剂量FSH法。
  有些代表对促超排卵持不赞成意见,原因是其可能合并多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征(OHSS),这些合并症是不可能完全消除的,只能尽量减少其发生率及降低OHSS的严重程度。至于远期会不会引发卵巢癌或乳腺癌,尚有待研究。
  五、卵母细胞体外成熟
  药物刺激周期所获卵母细胞的数量和质量是助孕技术成功的首要因素,改进刺激

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