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多器官功能障碍综合征研究展望

更新时间:2012-10-14 13:58:21  

孟宪钧



  多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome MODS)或原称之为多器官衰竭(multiple organ failure MOF)这一概念的提出至今已逾20年。尽管其发病机理尚未被充分阐明,但是对MODS的研究带来了对外科基本问题——创伤、休克、感染认识的更新。因此,研究MODS不仅有临床实际价值,更有其深远的理论意义。
  对MODS的研究大致经过了三个阶段:
  1.70年代中的Tilney、Baue、Border、Eisemen、Fry等。提出器官衰竭病因为感染。
  2.80年代中的Goris、Deitch等提出不同的观点,强调持续性过度炎症反应的重要性。
  3.90年代以Bone为代表提出全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)这一观念,认为炎症反应是基础,MODS是SIRS最严重的后果。
  回顾近年在MODS研究所围绕的几个“热点”,炎症效应细胞、炎性介质、细胞因子以及抗炎症治疗,可以发现无一不是受全身炎症反应这一观点的影响。然而分子生物的进展,新的细胞因子的陆续发现与抗炎症治疗结果的不满意,从正反两个方面对SIRS观点提出新的疑问,需要我们继续去完善。
  Roger C Bone 曾经指出在遭受诸如创伤、失血、感染等外来打击下,机体的反应既有SIRS同时又有代偿性抗炎症反应(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)当SIRS与CARS平衡时则内环境稳定,当SIRS占主导时则可以出现休克、细胞凋亡与器官功能失常,而CARS占上风时则出现免疫抑制。有的病人还可以出现二者并存的混合拮抗综合征(mixed antagonistic response syndrome MARS)。促炎症与抗炎症,两种力量在相互作用中不断彼此加强,最终造成更具损伤性的免疫失衡(immunolgic dissonance)。
  MOF这一临床现象的命名出自Baue,他在1975年提出MOF这一新的名称。1997年,在慕尼克举行的一次国际创伤免疫会议上,Baue 改动了他自己的命名,阐明了MOF并不是一种综合征,提出SIRS、MODS、MOF只是在严重创伤、重大手术、危重病人中所出现的可以加以预防的并发症。
  不论是全身炎症反应的临床表现,还是严重创伤的并发症,均引发我们从一个新的高度用哲学原理来指导我们的思考。内因是基础,外因是条件,将研究的着眼点放在机体自身,探讨在诸如创伤、失血、感染等外来打击下机体自身如何以及作出什么反应,探讨全身炎症反应,如何激发?抗炎症反应又如何与之相抗衡?内环境稳定如何变得失衡?宿主防御又怎样从必需的防护变为有害的损伤?以及如何干预、调节宿主防御反应,使之既保持有益的保护,又避免过度时的损伤。总之,了解、认识自我不是被动地去“祛邪”而是调动机体自身以“扶本”。
  一、肠道——宿主防御由防护变为损伤的一个研究模型
  1975年,Meakins提出MODS发生的“胃肠道启动”观点,肠道细菌移位也已有许多证明。除此之外,肠道又是全身炎症反应的重要调节者,在正常情况下,各器官之间的互相关联是通过神经、体液、细胞因子所构成的通讯网络来实现的。当受到外来打击时也是这一个通讯网络受到破坏,内环境稳定失衡的过程。而肠道即是在SIRS/MODS发生中内环境稳定失衡,宿主防御由防护变为损伤的一个模型,这是因为肠道具有以下的特点。
  1.肠道是除体表以外隔绝外环境的主要屏障,又是体内最大的细菌储源,肠道细菌或内毒素移位或进入淋巴或直接引流入肝而成为炎症反应的启动者。因此,在SIRS/MODS的发生中肠道既是受损的“靶”器官又是损伤的“激发”器官。
  2.在严重创伤、接受重大手术的病人中,肠道的主要生理活动如蠕动、分泌、消化可以暂时停止,为细菌及毒素移位创造了条件,而其后果是内环境稳定失衡,使肠道从正常时的屏障防护成为对全身炎症反应的启动。
  3.肠道不仅是一个活跃的代谢器官,也是重要的免疫器官。它是胸腺外最大的淋巴器官,起着免疫防御、免疫监视的作用。同时又是细胞因子的重要产生地,因而

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