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血管内照射预防血管成形术后再狭窄的研究进展 |
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林吉进 李玉光 王东明
经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA）应用于临床已近20年，并已成为冠心病治疗的有效方法之一，但PTCA术后高达30%～50%［1］的再狭窄率仍然是困扰临床多年的难题。近年来随着血管介入治疗技术发展而出现的血管内照射治疗技术为解决这一问题带来了新希望，大量的动物实验和初步的临床试验均证实了血管内照射预防血管成形后再狭窄的有效性和可行性，且预示着这一手段可能成为未来最有效的预防方法。
应用放射治疗预防血管成形术后再狭窄的最初设想始于90年代初期，美国的Schwartz等［2］在猪冠脉扩张损伤后，应用300kV的X射线进行外照射。结果照射组血管内膜增生程度反而较对照组大，证明X射线外照射未能预防再狭窄。1994年美国的Wiedermann首先开展了血管内照射的实验研究，他们在猪冠脉球囊扩张成形术前应用192Ir（铱）给予20Gy的血管内照射，术后30天处死，进行组织形态学分析，结果表明照射组血管内膜增生明显减少，管腔内径明显增大［3］，首次证实了血管内照射能有效预防再狭窄的发生。血管内照射现已发展成为一门具有广阔前景的新技术。现就血管内照射的研究进展作一综述。
1 血管内照射预防再狭窄的作用机制
1．1 抑制血管平滑肌细胞过度增殖 血管平滑肌细胞过度增殖是再狭窄的主要机制之一，血管内照射正是通过其抑制平滑肌细胞增殖的生物效应而起到预防再狭窄的作用。Verin等［4］在21只高胆固醇兔髂动脉和颈动脉内皮剥脱术后应用90Y（钇）源给予6Gy、12Gy、18Gy不同剂量的照射，术后8天处死，应用溴化脱氧脲嘧啶免疫组织化学方法检测平滑肌细胞增殖情况，结果发现各组增殖细胞密度分别为：对照组(245±93)个/cm，6Gy组(42±27)个/cm，12Gy组(72±107)个/cm，18Gy组(2±2)个/cm；而各组新生内膜总细胞数分别为：对照组(891±415)个/cm，6Gy组(79±43)个/cm，12Gy组(192±264)个/cm ,18Gy组(22±13)个/cm。该结果表明血管内照射能有效的抑制平滑肌细胞和新生内膜增生，且其效果呈剂量依赖性。Fareh等［5］对体外培养的平滑肌细胞进行研究，应用标记于低聚核苷酸上的32P作为放射源对培养的平滑肌细胞进行照射，结果发现增殖的平滑肌细胞受抑于G0和G1期，细胞周期受阻使增殖速度明显减慢。该实验表明血管内照射通过使平滑肌细胞增殖周期受抑于G0和G1期而起到抑制平滑肌细胞增殖的作用。总的来说，血管内照射对血管成形术后平滑肌细胞的增殖具有明显的抑制作用，且在一定剂量范围内其效果呈剂量依赖性，其主要机制是使平滑肌细胞增殖周期受抑于G0和G1期，而较大剂量的照射则起到亚致死性损伤细胞或永久性杀死细胞的作用。
1．2 促使形成纤维性屏障阻止平滑肌细胞及肌纤维母细胞内向迁移 在血管内皮损伤3天后，开始有中膜的平滑肌细胞突破内弹力膜向内膜迁移，迁移进入内膜的平滑肌细胞有一半仍继续增殖，并成为新生内膜的主要细胞成分。同时，外膜的肌纤维母细胞也开始增殖分化，并透过中膜进入内膜成为新生内膜的主要成分之一（平均约占43.1%）［6］。因此，阻止平滑肌细胞和肌纤维母细胞内向迁移是预防再狭窄的关键步骤之一。实验表明,血管内照射可以促使血管外膜和中膜各层平滑肌细胞之间形成纤维性屏障，起到阻止平滑肌细胞和肌纤维母细胞内向迁移的作用［3，7］,同时也起到阻止各种生长因子和化学趋化因子扩散的作用。因此，血管内照射通过促使形成纤维性屏障而起到预防再狭窄的作用。
1．3 促使血管壁正向（扩大性）重塑 以往对再狭窄机制的研究重点大多集中于新生内膜的过度增生上，但近年的研究表明，血管成形术后管壁内径的后期改变仅30%由内膜的增生程度决定，而70%与血管重塑有关。所以，近来更多的学者认为再狭窄的发生与否应该由内膜增生程度与血管重塑两方面因素共同作用的结果决定。血管重塑主要指的是血管壁的几何性重构，包括管壁的慢性缩窄和代偿性扩张。新近的一些研究表明,血管内照射具有促使血管壁正向重塑的作用。Condado等［8］对21个冠心病患者进行临床试验，在PTCA后应用192Ir源给予20Gy和25Gy的照射剂量，术后6个月随访造影，22个接受PTCA和照射的病变血管段中有10个出现血管正向（扩大性）重塑。Waksman等［9］在幼猪冠脉球囊损伤模型上，应用192Ir和90Sr/Y给予14Gy和28Gy的照射，术后14天处死进行组织形态学分析，结果发现各组管壁周长分别为：对照组(7.2[1] [2] 下一页
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