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老年急性心肌梗死18例误诊分析 |
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王睿荣 李恩仓 张萍莉 余生莲
老年急性心肌梗死(AMI)症状及心电图常不典型或在原有慢性病基础上发生，易误诊。现将我们近5年来门诊和急诊以各种疾病收住后经心电图及血清心肌酶检查确诊的老年急性心肌梗死18例分析如下，以引起临床工作者重视。
1 临床资料
18例，男12例，女6例，男性高于女性，年龄60～85岁，平均76岁。18例中有冠心病心绞痛史5例，高血压3例，糖尿病3例，慢性支气管炎肺心病2例，高脂血症3例，胆石症慢性胆囊炎2例，其中下壁心梗3例，前间壁心梗3例，正后壁心梗4例，前壁心梗3例，心内膜下心梗5例。误诊时间2小时至2天。误诊为急性心衰4例(4/18)，冠心病心绞痛4例(4/18)，慢性胆囊炎胆石症1例(1/18)，频发性室性期前收缩2例(2/18)，高血压病脑梗死2例(2/18)，牙痛1例(1/18)，咽痛1例(1/18)，心脏神经官能症1例(1/18)。
2 误诊类型分析
2.1 以心衰为首发症状而误诊。急性心梗时，心肌收缩力减弱，心排血量下降，出现肺静脉淤血性心功能不全。原无心力衰竭者表现为左心衰，原有心衰者咳嗽，呼吸困难加重。初发心衰或原有心衰加重是不典型急性心梗最常见的临床表现之一。
2.2 以腹痛伴恶心、呕吐为首发症状而误诊为急腹症。下壁心梗时，因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时，刺激迷走神经引起恶心、呕吐、腹痛而误诊为急腹症。
2.3 以咳嗽、咯痰、气喘为首发症状而误诊为肺心病。急性心梗时，心排血量下降，心室舒张终末期心室腔内压升高，造成常见的肺静脉淤血性心功能不全，在原有慢支的基础上，使咳嗽，咯痰，呼吸困难加重，常被临床医生误诊为肺源性呼吸困难。
2.4 以不典型部位疼痛为首发症状而误诊为咽喉疾病或牙痛。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢物刺激心交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5沿传入神经至脑产生痛觉。痛觉可向C2～T10任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，亦可放射到咽、下颌引起咽喉疼痛或牙痛。
2.5 对急性心肌梗死的早期心电图表现认识不足而误诊为心绞痛。心电图是诊断AMI最重要的手段之一。但由于患者早期就诊心电图Q波还未形成，只有T波或ST-T改变，如果临床医生经验缺乏易造成误诊。
2.6 以胸闷、气憋为首发症状而误诊为心律失常。老年人因神经衰退，对疼痛敏感性降低、痛阈升高，仅表现疲劳或心前区不适。胸闷、心慌、心悸或突然表现为出冷汗、面色苍白、表情淡漠而无其他原因可解释者都应考虑AMI。
2.7 以言语不清、肢体瘫痪为首发症状误诊为高血压病、脑梗死。急性心梗时心排出量下降，脑供血不足，尤其原有脑动脉硬化的老年人，更易发生脑循环障碍，一般为一过性、可逆性的。
2.8 因心悸、失眠、记忆力减退而误诊为心脏神经官能症。心脏神经管能症发生AMI，大多数医生以为系原发病加重，特别是对女性患者更不易引起警惕而导致误诊。
2.9 因右上腹疼痛B超示胆囊结石，心电图正常而维持原诊断误诊为胆结石胆绞痛。1968年Friedman首次提出胆囊疼痛与冠心病二者相关的观点，以后临床逐渐认识并得到了验证。由于心脏受T2-T5～6脊神经支配，胆囊受T4～5-T9脊神经支配，二者在T4～5脊神经处有交叉现象。当胆绞痛和胆囊内压升高时，可通过脊髓节神经反射，引起冠状动脉收缩，狭窄，血流减少等反应，导致心肌缺血，缺氧，发生AMI。
3 典型病例
3.1 女，70岁，以心慌，胸闷2个月，加重1小时之主诉就诊。既往有冠心病史1年。门诊按冠心病心衰治疗，症状渐加重。查体：BP105/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)，半卧位，呼吸急促，口唇发绀，心浊音界向左下扩大，心率113次/min，律齐，双肺满布湿口 罗音。双下肢轻度压陷性水肿。给予扩管、强心、利尿等综合治疗，2小时后出现期前收缩三联律，心电图示前壁心肌梗死，室性期前收缩三联律。
3.2 男，65岁，以突发性左下颌角疼痛2小时之主诉就诊。无心前区疼痛。查体：BP150/92mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左下颌角处无红肿，压痛(－)，无龋齿，心肺腹(－)。肌注安痛定及口服止痛安无效。渐出现心慌，头晕。行心电图及血清心肌酶检查确诊为急性前间壁心肌梗死。
3.3 男，65岁，既往有胆结石病史5年，高血压病史10年。因反复发作右上腹疼痛5年，加重3天入院。疼痛向背部放射伴呕吐、发热。查体：皮肤巩膜无黄染，右上[1] [2] 下一页
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