单臂外固定支架治疗股骨骨折内固定术后骨髓炎 骨不连

　　【关键词】 外固定支架 股骨 骨折固定术 内 骨不连 骨髓炎

　　对于股骨骨折内固定术后骨髓炎、骨不连，使用外固定支架治疗，对局部干扰少，同时便于伤口观察和引流，手术后还可根据X线片的表现，对骨折的对位、对线及加压随时进行调整，由于固定一般不超过关节，因此可早期进行关节功能练习，目前已广泛应用。我院采用外固定支架治疗17例股骨骨折内固定术后骨髓炎、骨不连，效果满意。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组17例中，男12例，女5例，年龄13～63岁，平均42.7岁。均为股骨干骨折，并行内固定术后，其中16例为髓内钉固定，1例为钢板固定，骨髓炎病程最短为内固定手术后2个月，最长为9个月，平均4个月。其中骨折均尚未愈合。7例已为骨不连。

　　1.2 手术方法及围手术期处理 手术前对于有窦道形成患者均行局部造影，以便于术中确认炎性病灶范围，连续硬麻或腰麻，清除炎性病灶，切除窦道及周围瘢痕，彻底清除感染失活组织、骨断端间软组织、死骨等，取出内固定物，对于髓内钉，顺向冲洗髓腔直到流出水清亮，要全长扩髓，通常要扩大直径1～2mm或在髓腔的沟槽中可看到正常的骨屑。用过氧化氢、含庆大霉素的生理盐水彻底冲洗伤口，骨折端复位，采用皮下小切口，深筋膜、髂胫束及肌肉组织潜行扩大切口，尽可能距骨折线5cm以远置入外固定固定钉，安装好支架。术中做好良好骨折对位，必须完全矫正力线，对于缺损，维持肢体长度，为骨缺损病人Ⅱ期修复创造条件。置引流管于髓腔内做对流冲洗。根据病情变化对引流液3～7天做细菌学检查1 次，以便指导应用抗生素。灌洗管进出管的开关时间根据病程调整，达到有效灌洗，药液充分扩散，引流彻底，以控制感染。体温、白细胞、血沉正常，引流液清晰，连续3 次细菌学检查均为阴性，可拔出灌洗管。术后使用抗生素6周以上。在手术反应过后在CPM机上及时早期进行正确的膝关节功能锻炼，手术后根据X 线片的表现，对骨折的对位、对线及加压随时进行调整，骨折愈合后及时卸下外固定支架进行功能锻炼。

　　2 结果

　　随访结果，17例患者骨髓炎均得到控制，16例患者骨折愈合，愈合时间为16～22周，平均18周。1例由于原来骨缺损相对严重仅有极少量骨桥形成发生骨不连，于5个月后再次进行手术植骨内固定后16周后愈合良好。无一例畸形愈合发生。无固定钉眼感染发生。8例肢体缩短，但均<1cm，其余未发生缩短。膝关节功能均较术前获得很大改善。见图1。

　　3 讨论

　　骨折内固定术后一旦发生深部感染，处理颇为棘手，在股骨骨折内固定术后发生骨髓炎，且并感染性骨不连时病因复杂，应全面考虑综合治疗，除了进行抗感染用药，对所有骨和软组织中炎性组织必须清创、置管冲洗等外，由于内固定物存在，病灶清除难以干净，其占空间，异物刺激而炎症无法控制[1]，尤其是髓内钉，容易被多糖蛋白复合物所覆盖，这种复合物中可隐藏细菌并促使生长[2]，因此要清除髓腔内炎性病灶，去除感染源，此时常需取出内固定物，做髓腔内清除并灌洗。由于骨折又尚未愈合，内固定取出后会使骨折缺乏可靠的固定，又会影响到骨折愈合和感染的控制。试验与临床研究结果均显示，稳定骨折可以减少伤口感染，不稳定骨折容易诱发或加重伤口感染[3]，股骨干骨折术后感染的外科治疗原则中稳定固定是控制感染和骨愈合的关键[2]，骨断端的假关节活动，刺激局部不断的炎性渗出、充血、水肿是感染难被控制的重要原因。与血源性骨髓炎不同，感染病灶多集中在骨断端，对局部造成破坏，一旦骨断端得到牢稳的固定，感染会被很快局限[4]。而且内固定术后当出现感染骨髓炎，通常内固定已失效，在被迫取出内固定后，再次直接用内固定风险大，而改用其他固定方式，一般选择外固定架[2]，而许多人倾向于在感染控制后再进一步内固定术，有时需多次手术。由于外固定支架技术的改进和应用，感染性骨折骨不连的治疗有了长足的进步，使感染性骨不连病人在彻底清除病灶，同时使断端稳定，避免内固定物存在致不良反应，从力学和生物学两个方

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