骨片钉内固定 植骨术治疗 Mason 型桡骨头骨折

　　作者自1999年8月至2007年8月采用切开复位内固定术治疗 MasonⅢ型桡骨小头骨折13例，为提高手术效果，作者采用骨片钉治疗MasonⅢ型桡骨头骨折 (桡骨头骨折合并分离移位)，取得较好的疗效，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组 13例中男 9例 ，女 4例;年龄 18～34岁，平均 25.6岁。左侧 5例、右侧 8例，均为 MasonⅢ型骨折。合并肘关节脱位 3例，尺骨鹰嘴骨折、肱骨内上髁骨折各1例。所有患者均于伤后1周内手术。

　　1.2 治疗方法

　　臂丛麻醉成功后,行常规消毒、铺巾、驱血、止血带等工作。患肢置于手术桌上,取肘关节外侧Kocher切口,近端起于肱骨外上髁,远端止于桡骨小头骨折处。充分暴露桡骨小头及骨折块 ，对于有软组织相连的骨折块要尽量保留,但应注意不要损伤桡神经深支。用拇指向上、向后推压桡骨头矫正其倾斜行骨折复位,使关节面达解剖复位,用复位钳等将骨折临时固定。复位后巾钳固定。检查前臂的旋转功能，了解肱骨头周缘与尺骨桡切迹相切的范围。3～5枚骨片钉交叉于关节面下固定，同时修复损伤的韧带 (内侧副韧带损伤者另行内侧切口)。固定后,将骨植入骨折端,并旋转前臂 2～3次,进一步检查骨折复位固定后的稳定性及近尺桡关节功能。术后前臂旋后位石膏托固定，3～4周后拆除石膏开始功能锻炼。

　　2 结果

　　2.1 疗效标准

　　按 Metaizean等[1]的肘关节功能后期疗效标准拟定。良好:功能无受限;较好:屈伸或前臂旋前、旋后受限 <20°;一般:屈伸或前臂旋前、旋后受限 <20～40°;不良:屈伸或前臂旋前、旋后受限 >40°。

　　2.2 治疗结果

　　本组13例术后均进行了11～28个月随访,平均 16个月,术后 3～4周 X线摄片示骨折线逐渐变模糊, 6～8周骨折线基本消失, 10～12周骨折完全愈合,骨小梁排列清晰。其中良好11例、一般 2例。见图1。

　　3 讨论

　　桡骨小头骨折在肘部骨折中占 17% ～19%[2]，其中对桡骨小头 MasonⅢ型骨折无明显移位者，以往多采取石膏托固定。对于Ⅲ型明显移位骨折的治疗观点倾向于尽可能通过内固定的方法保留桡骨小头，因大多数学者认为桡

　　骨小头切除会带来肘关节的外翻不稳、桡骨的进行性上移、下尺桡关节的紊乱、腕尺侧撞击综合征及继发的肘部和腕部的疼痛和无力等后遗症[3]，故较多学者支持切开复位内固定治疗Ⅲ型桡骨小头骨折[4];如骨折过于复杂，且肘关节的内侧稳定性良好，则行桡骨小头的切除或行桡骨头假体置换[5]。克氏针固定是有限内固定，固定不牢靠，术后需石膏外固定辅助制动,因此肘关节不能早期功能锻炼,引起肘关节强直、僵硬。钢板螺钉固定需广泛暴露骨折端,手术创伤大,且术后骨折愈合仍需取出内固定。另外,克氏针加钢板螺钉均不能埋入软骨下面,不能形成光滑的关节面,妨碍了关节的活动,且肘关节易产生骨化性肌炎,影响肘关节功能。而骨片钉内固定+植骨术治疗桡骨小头骨折,可促进早期愈合,

　　并可埋在软骨面下,不影响关节活动。作者采用的骨片钉，其前端为螺纹，螺纹和钉杆的直径不一致，并提供相应尺寸的垫片，在固定时对骨折端有良好的加压作用。相对于克氏针增加了稳定性，加速了骨折端的愈合。而且所占空间少，与微型钢板相比对旋转功能的影响要少。骨片钉 在使用过程中能做到钻孔、攻丝、固定、加压一步到位，使手术操作简单 ，是一种较理想的内固定方法。

　　术中应注意:(1)使骨折尽量达到解剖复位,有软组织相连的骨折块要尽量保留软组织,以防骨折块缺血坏死; (2)关节面平整,桡骨小头恢复正常解剖位置; (3)骨片钉数量以牢固为准,一般 3～5枚,且钉尾应埋到软骨下; (4)关节腔一定要清理干净,并修补关节囊。术后不宜过度锻炼,以免引起损伤性骨化性肌炎,加重关节功能障碍。另应注意术后第 2天开始肩部摆动,第 4天主动握拳,肱三头肌等应行收缩练习,第 6天开始前臂旋转主动练习,肱二头肌行抗阻练习,第 8天开始前臂旋转抗阻力练习和前臂旋转的被动练习,但不宜做强力的引起疼痛的主动运动、被动运动及手法治疗。作者认为Ⅲ型桡骨小头骨折如果关节面骨折块>3块患者，考虑手术内固定应慎重。因骨折固定的技术难度较大，内固定的强度难以满足坚强固定早期操练的要求，长期的制动和内置物植入不当引起的刺激可能造成肘关节僵硬和疼痛。应寻求更可靠的固定材料如特殊形态设计的钢板

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