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伴低分子量蛋白尿的高钙尿症 |
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杨霁云
高钙尿症受到国内儿科临床工作者的重视已逾10年［1］，对常伴血尿的特发性高钙尿症（IH）的诊断、临床表现及治疗已有不少报告，临床工作者已将IH列为非肾小球性血尿的重要原因之一。 随着临床医学及有关基础医学的发展，近年注意到一组伴低分子量蛋白尿的高钙尿症。其中相当一部分可发展至肾功能衰竭（简称肾衰），且均有氯离子通道基因CLCN-5的突变。今结合文献介绍于下。
(一)表现为伴低分子量蛋白尿的高钙尿症的几个临床综合征
1. Dent病：1964年Dent和Friedman报告2例英国男孩有肾小管功能障碍，表现为肾小管性蛋白尿、氨基酸尿、高尿钙，但尿酸化功能正常。其后1990和1994年Wrong O及其同事对之进行随访并研究了其他患者，注意到这类患者可发生肾石、肾衰，并命名为Dent病［2］，他们除注意到患者可进展到肾衰外，并首次强调了此征中低分子量蛋白尿。本征有显著的男性受累倾向，而女性携带者虽有低分子量蛋白尿，半数有高尿钙但多无明显症状。此外受累男性中约1/3有佝偻病。
2.X-连锁隐性肾石病：1991年、1998年，Frymore、Scheinman等连续报告纽约州一大家族6代共162人的情况［3，4］，其主要临床表现为尿中溶质丢失（全部患者都有高尿钙）、低分子量蛋白尿，此外，还可有糖尿、氨基酸尿、尿中磷、钾、尿酸排出等，提示近端肾小管功能不良，部分患者有肾石、肾钙质沉着和进行性肾衰。有些患者于1岁内已有蛋白尿和镜下血尿。肾石在有些病人早在3～6岁已发生，有些则迟至成年期，结石常由草酸钙、磷酸钙组成。该病仅男性受累，女性携带者除轻度尿生化异常外，无临床症状［5］。作者对该家系6代162人的分析显示为X-连锁隐性遗传，并名之为X-连锁隐性遗传性肾石伴肾衰（XRN）。其后又陆续有病例报告，迄今北美共有11个家系报告，在全部受累的30例男孩表现为有血尿、蛋白尿（开始主为低分子量者）、高尿钙、肾钙质沉着或肾石，家族史均显示外祖父有肾石和终末期肾衰［4］，其中1例肾移植后12年肾功能良好，X线无肾钙质沉着，也提示本身之缺陷是在肾小管本身而不是全身性改变。
3.X-连锁隐性遗传性低磷血症性佝偻病：1992年Zocsali EG等首先自意大利报告，一家族中5例男性患者表现有佝偻病、骨软化症、低磷血症、磷酸盐回吸收之肾阈下降，但他们与X-连锁显性遗传性低磷血症性佝偻病（HYP）不同，即本症患者有高尿钙、和1，25（OH）2 D增高和蛋白尿，还发生肾钙化和进展至肾衰。此外本症中女性携带者均无低磷血症，除高尿钙外，其余生化检查正常。且现知HYP基因定位于X染色体短臂Xp 22.1，而本病则定位于Xp 11.22，此位亦为Dent病和XRN基因所在部位。这些患者在刚进入成年时已发生肾钙质沉着伴进行性肾衰。其后法国也报告有类似病例。该家族中受累的4例男性患者都显示佝偻病、低分子量蛋白尿［4］。
4.低分子量蛋白尿伴高尿钙和肾钙质沉着：自1974年后日本在学龄儿童、后又在学龄前儿童中每年进行尿筛查，故80年代已有一些无症状低分子量蛋白尿病例的报告，这些小儿均系男性且表现有镜下血尿、糖尿、氨基酸尿和低磷血症。直到1995年Igarashi等才首先报告此征中有高尿钙［6］。该作者报告6个家庭中有7例患儿（其中男孩6人），均有肾钙质沉着和高尿钙，另一女孩无肾钙质沉着。全部患儿都有尿浓缩功能轻度受累，2例有氨基酸尿、2例糖尿。1997进一步报告此类日本患儿是由于发现氯通道基因（CLCN5）突变［7］。 这些经尿筛查而发现的小于14岁的无症状患者血肌酐测定多属正常。
（二）本组高钙尿症之共同临床特点
1.高尿钙：在成人尿钙多为中度增高［4～6 mg/（kg.d）］，小儿常更高，有达10 mg/(kg.d)者。在应用双氢克尿噻时虽常并不能降至正常，但多可改善。患者空腹时已有半数尿钙增高，如给以口服钙负荷则100%尿钙增高。这些患者血中甲状旁腺激素下降，而血中1，25（OH）2 D水平常高于正常。
2.蛋白尿：多数成人病例尿蛋白每日0.5～2.0 g，小儿一般＜1 g，其中50%～70%为分子量＜40 000的低分子量蛋白。虽也可有白蛋白排出，但不达到肾病水平，一般认为这是继于小管间质病变的肾小球损伤所致。受累的男性患者尿中β2微球蛋白排出可逾于正常的100～300倍，视醇-结合蛋白甚至达1 000～3 000倍，女性携带者一般仅中度增高。虽然低分子量蛋白尿可以是多种肾小管间质病的非特异表现，但在本症中为一早期常见之表现，并可作为筛查本症的有用指标之一。
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