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高原地区妊娠合并心脏病患者剖宫产术围手术期肺水肿的临床处理 |
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芦莉 张建青
妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要病因之一。由于妊娠导致明显的血液动力学改变，与高原地区高寒低氧外界环境导致的继发性肺动脉高压互相影响，使妊娠合并心脏病患者更容易发生心功能衰竭，严重时导致肺水肿。当采取剖宫产结束妊娠时，正确有效的综合处理是使母婴安全渡过围手术期的关键。现将我院 65例妊娠合并心功能衰竭、肺水肿患者在围手术期的综合处理情况报道如下。
一、临床资料与结果
1.研究对象：选择1988年1月至1999年5月在本院治疗的，位于海拔2 260～3 300 m地区居住生活的65例妊娠合并心功能衰竭、肺水肿患者为研究对象。平均年龄 23.5岁；孕龄35～36周+618例，37～39周47例。
2.心脏病类型：风湿性心脏病47例，占72.3%，其中二尖瓣狭窄22例，二尖瓣关闭不全10例，二尖瓣狭窄合并关闭不全12例，多瓣膜病变3例；妊娠高血压综合征（妊高征）性心脏病11例，占16.9%；先天性心脏病（房间隔缺损）4例，占6.2%；心肌炎伴心律失常3例，占4.6%。
3.术前情况及处理：根据美国纽约心脏病协会的标准分级［1］，本组病例心功能Ⅱ级31例，Ⅲ级19例，Ⅳ级15例。吸入空气时血气分析显示血氧饱和度（SaO2) 0.70～0.79有30例，0.80～0.89有32例，>0.90有3例。 65例患者均不同程度地并发肺水肿，两肺闻及程度不等的湿性音，伴有紫绀、烦躁、呼吸困难及下肢水肿。术前治疗：(1) 高浓度吸氧，吸氧浓度60%，吸30 min，停10 min，于湿化器中加入60%乙醇以降低泡沫的表面张力，使之破裂为液体而易于咳出，尽可能在1 h内提高SaO2。(2) 应用吗啡5～10 mg肌内注射，降低呼吸中枢兴奋性，改善呼吸困难，减轻烦躁症状。(3) 用西地兰、速尿、氨茶碱三联综合纠正心功能衰竭，西地兰0.4～0.8 mg加于50%葡萄糖液40 ml中稀释后缓慢静脉注射，必要时间隔2～4 h重复给西地兰1次（0.2～0.4 mg）；速尿40～80 mg静脉注射，必要时重复使用，可利尿和减少水钠潴留，并可降低肺毛细血管契状压（PCWP）2～6 mm Hg，从而减轻肺水肿；氨茶碱0.25 g加入50%葡萄糖液40 ml内缓慢静脉注射，以降低肺动脉高压、解除支气管痉挛。经过上述处理，使患者心功能改善、肺水肿减轻后再行手术。若肺水肿仍不能缓解者，可在进一步药物治疗的同时尽快手术。
4.麻醉及手术的选择：术前30 min给于安定10 mg肌内注射，东莨菪碱0.3 mg肌内注射。取坐位行硬膜外腔穿刺术，注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液（不加肾上腺素）首次剂量15～20 ml，麻醉阻滞平面不超过第8胸椎水平。若肺水肿较重、心功能衰竭无法控制，或在硬膜外腔麻醉时心功能衰竭进一步加重，应立即气管插管，在全身麻醉下用呼吸机，行终末正压通气（PEEP），同时采取改良快速剖宫产术，自皮肤切开至胎儿娩出约2～8 min，平均5 min，总手术时间15～30 min，平均22 min。
5.术中及术后处理：持续面罩吸氧，监测心率、中心静脉压(CVP)、 SaO2等指标。术中根据病情可再次使用术前治疗药物，若心功能无明显改善或肺水肿加重时，在原治疗基础上应用：(1) 硝酸甘油5 mg，多巴胺20 mg加入10%葡萄糖液250 ml中静脉滴注。(2) 紧急状态下可用酚妥拉明10 mg加入 50%葡萄糖液40 ml缓慢静脉推注。(3) 改善心肌代谢药物如1、6-二磷酸果糖（FDP）5～10 g，快速静脉滴注（20 min内滴入），对难治性心功能衰竭有明显效果。同时应用地塞米松、维生素C、辅酶Q10等辅助治疗效果更好。(4) 胎儿娩出及术后多数患者症状明显改善，如心率仍快，可重复上述治疗，但术前至术后西地兰使用总量不应超过1.2 mg。(5) 64例患者术后2～3 d均再次应用西地兰完全控制心功能衰竭后，给予地高辛，维持量0.25～0.5 mg/d。
6.孕产妇转归：术前死亡1例，系重度肺水肿急诊入院，在积极术前治疗时突发呼吸循环衰竭，死亡。其余 64例均紧急行快速剖宫产术，无术中、术后死亡。于胎儿娩出15 min，测CVP为7.5～11.25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后30 min SaO2均在0.90～0.95，心率<120次/min，各项指标较术前明显改善，肺部湿音明显减轻，但多在48 h左右肺部湿音逐渐消失。
7.新生儿情况：全组产妇手术娩出新生儿68例（1例3胞胎，1例双胎），均无出生缺陷[1] [2] 下一页
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