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医源性便失禁 |
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王燕霞
便失禁系指粪便通过直肠肛门失去自主控制力，使粪便和气体不时的流出，污染衣裤。由于引起失禁的原因和程度不同，治疗方法和效果亦有很大差异。
正常排便是一种复杂的神经反射以及排便控制器官与盆腔肌肉的协调运动。当神经反射的某一环节或某一控制器官发生了病变，均会产生排便的异常。
一、便失禁的原因
便失禁有两大类。
1.先天性便失禁
(1)解剖发育畸形引起：多见于先天性肛门直肠畸形，如高位肛门直肠闭锁，盲端居提肛肌以上，内外括约肌发育不良，且伴有感觉、运动及反射的异常。
(2)神经元性便失禁：如先天性腰骶部脊膜膨出，脊柱裂患儿虽有正常的提肛肌和肛门内外括约肌，但其感觉和运动神经系统均受影响，故使其肛门直肠肌和外括约肌永远处于松弛状态，无排便反射，腹压增大时，粪便即流出。
2.获得性便失禁
生后肛门直肠解剖及神经功能均正常，后因各种原因破坏了其正常的排便功能而产生失禁，最常见的原因为：
(1)意外损伤：如会阴部撕裂伤引起的肛门直肠周围肌肉缺损、肛周感染后瘢痕形成，妨碍括约肌收缩引起的便失禁，以及脊柱骨折，结核等引起的截瘫、大小便失禁。
(2)医源性损伤：多发生于肛门直肠手术后，如先天性肛门直肠畸形、先天性巨结肠、家族性息肉病、直肠周围肿瘤等手术，均有损伤盆底肌、肛门直肠内外括约肌和盆神经的可能，术后可出现便失禁。
二、医源性便失禁的原因
肛门直肠手术后便失禁的原因归纳为以下几种，可单独存在或同时发生。
1.在先天性肛门直肠周围肌肉及神经传导畸形的基础上，手术后引起。
高位肛门直肠畸形患儿多伴有解剖、感觉、反射和运动的功能失控；又如脊膜膨出患儿马尾神经受到损害，再加手术时的损伤，术后会中断了支配盆底及肛管周围组织的传入和传出神经的冲动，因组织解剖关系的破坏，便失禁会更加重。
2.手术损伤
盆底神经位于骶前和直肠周围，手术时未沿直肠壁而过多分离骶前、直肠前壁和两侧，使盆底神经受损而引起便失禁。游离直肠过长，血液循环被破坏，直肠远端可发生坏死，术后回缩，形成管状瘢痕或肛门口狭窄，大便淤积，粪便随时排出形成假性充盈性失禁。此外先天性巨结肠根治术时，将括约肌夹掉半周，或吻合口狭窄可引起便失禁。
3.手术错误
尾路或腹骶会阴肛门成形术时，未将直肠自耻骨直肠肌环内拖出，直肠前倾角消失，直肠内有便即排出；又如肛门成形术，肛门开口位于偏离隐窝中心非括约肌中心，并将肛门开口作得过大，术后引起肠粘膜脱出经常污粪、渗血，肛门开口过小时，引起术后充盈性便失禁。
三、医源性便失禁的诊断
根据便失禁的程度，临床将其分为3种：①完全性失禁，肛门完全失去控制排粪、排气功能；②不完全失禁，肛门能控制成形大便，不能控制稀便和气体；③感觉性失禁，不自觉地有少量稀便、粘液和气体排出。
为了正确治疗，并取得满意效果，对便失禁患儿均应详细询问原发病、手术史、大便次数及性状，有无排便感觉、能否分辨气体粪块、并检查有无粘膜外翻及瘢痕、肛门括约肌的弹性等，还须作排便功能的检查如钡灌肠、直肠肛门测压、肌电图等，CT和核磁共振可显示肛门周围肌肉的发育和分布情况，对治疗有指导意义。
四、医源性便失禁的治疗
1.饮食和药物疗法
对感觉性和不全性大便失禁可试行，如用高渣饮食、减慢肠蠕动的药物等。
2.生物反馈训练
是一种有效提高排便功能的方法，具体作法：分别将两气囊放于直肠下部和肛管内，首先扩张直肠内气囊达到患儿感知水平，然后指导患儿收缩盆底肌肉、肛门外括约肌，甚至臀肌。挤压肛管内的气囊，通过测压仪显示肛管压力变化，以指导患儿进一步用力。如此反复训练，直肠感觉的阈值下降，增强肌肉的收缩力，重新建立肛门括约肌的收缩反射，以改善其排便控制功能。
3.手术疗法根据患儿的具体情况采取不同的手术方式。
(1)肛周皮肤缺损或瘢痕形成：①症状 瘢痕影响肛门口径，过大时粘膜外翻脱垂，粪便随时外溢。过小造成积粪，肠蠕动随时将粪便挤出，称假性失禁。瘢痕硬化影响肛门的可塑性，括约肌关闭不严造成失禁。瘢痕感觉不灵敏，影响便意信号的接受。②手术方法 术前可试行扩肛，若能改善症状，坚持扩肛6～12个月至瘢痕软化。症状不改善，需行肛周皮肤成形术，如脱垂粘膜部分切除术、肛周皮瓣转移术、皮瓣[1] [2] 下一页
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